神經鞘源性腫瘤一般治療
神經鞘源性腫瘤西醫(yī)治療
一、治療
神經鞘源性腫瘤無論是良、惡性都以手術切除為好，在切除腫瘤時應將腫瘤瘤體及包膜全部切除。在決定手術切口時，首先要明確腫瘤的定位，神經源性腫瘤大多來自肋間神經，可參照X線所見選擇手術徑路。因腫瘤重量關系，使腫瘤稍有下沉，故腫瘤體中心點的稍上方。神經源性腫瘤多位于后縱隔脊柱旁溝，如來源于第1，2，3肋間神經，因胸頂部空間狹小，腫瘤頗大，則可占滿整個胸頂部，很難正確定位。第4肋間神經以下發(fā)生的神經源性腫瘤，則較易定位其來源。少數腫瘤可遠離脊柱旁溝到達后背，可參考X線胸片及CT或MRI來確定手術的徑路。小的、無椎管內受侵的腫瘤也可在電視胸腔鏡下切除。不論采用哪種途徑，首先都要切開腫瘤表面的胸膜，然后鈍性及銳性分離腫瘤。有時要切斷一根或幾根肋間神經或交感神經干。少數情況下要犧牲肋間動脈。神經鞘源性腫瘤手術主要有以下幾種切口：
1.胸后外側切口 適用于后縱隔第4肋平面以下的腫瘤(包括啞鈴狀腫瘤的胸內部分二期切除)。具體切口徑路以腫瘤發(fā)源的肋間為準。
2.胸前外側切口 適用于胸頂部腫瘤。
3.后背部縱行、橫行或弧形切口 適用于縱隔啞鈴狀腫瘤Ⅰ期胸外切除。
4.胸后外側切口 后背正中弧行或橫行切口 適用于后縱隔-椎管內啞鈴狀腫瘤全切除。
5.后胸壁胸膜外小切口 適用于后縱隔定位準確的小腫瘤。
6.胸部小切口，采用電視胸腔鏡切除縱隔內腫瘤 適用于縱隔內小腫瘤。
7.頸、胸部橫向半蛤殼狀切口 適用于頸、胸部啞鈴狀惡性腫瘤切除。
8.胸骨正中部分劈開 雙側胸部前外切口 適用于前縱隔惡性神經源腫瘤累及雙側胸內臟器者。
后縱隔神經源小腫瘤，有人采用脊椎旁胸膜外切口施術，此法切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快，但因手術創(chuàng)口較小，顯露不充分，易造成術中止血困難，術后出現胸膜外血腫和肋間神經痛等，一般不宜采用?？墒抢顕?1995)報道先天性外穿型后縱隔神經纖維瘤9cm×6cm×5cm采用胸膜外途徑完整切除位于骶棘肌內，后上縱隔的腫瘤，術中術后情況良好。對縱隔內小腫瘤采用電視胸腔鏡手術可克服上述缺點，目前正在擴大應用。采用進胸和胸腔鏡兩種方法手術時，通常可將覆蓋于腫瘤上的壁層胸膜切開，對腫瘤進行鈍性和銳性分離，大部分良性腫瘤均可容易地被摘除，但有時，則要切斷1個或多個交感或肋間神經干。
若手術前后發(fā)現椎管內有腫瘤侵入，無論是否有癥狀多采用椎體開窗術，取出椎管內腫瘤，再次開胸摘除后縱隔腫瘤。如手術困難，則采用經胸及椎板聯合切除術，同時切除胸內腫瘤及椎管內的侵入病灶。手術程序：胸部后外切口進胸后加后背部以病灶為中心的縱向或弧形切口，切斷一側椎旁肌群，切斷橫突及肋骨，切除椎板。因胸椎棘突向下斜行，上一個棘突壓在下一個椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊，切除胸椎椎板時，上下應多咬去1個棘突，咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線部的椎板逐漸變薄，以便切除。先用側角頭雙關節(jié)咬骨鉗從椎下一個須切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去1片椎板后，辨認其走向，用刀向黃韌帶橫行切開，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外的脂肪間隙以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向上下逐步咬除椎板。后切口止血，探查椎管及脊髓。將硬脊膜顯露后剪開，即可見腫瘤，此時胸外科、神經外科醫(yī)師共同分離椎間孔內及椎管內、胸內部分腫瘤，內外結合即可切除腫瘤。術畢，硬脊膜如缺損較小可直接縫合，較大可采用闊筋膜修補。
張昌干等(1986)對后縱隔-椎管內啞鈴狀神經源性腫瘤采用經胸腔一期全切除腫瘤的方法：在開胸后經探查，切開后縱隔胸膜顯露腫瘤，沿腫瘤包膜分離，直達腫瘤頸部(峽部)。先將縱隔部的腫瘤切除，后將近峽部的腫瘤保留1cm左右，行貫穿縫合以牽引椎管內腫瘤，將其四周軟組織分離，擴大椎間孔與腫瘤之間隙，避免損傷椎旁靜脈叢，再用剝離子分離腫瘤峽部并伸向椎管內，分離腫瘤的上下極，如腫瘤不大，將貫穿縫合腫瘤后的縫線進行適當的牽引，再用剝離子將椎管內腫瘤托出椎管外。如果腫瘤較大，則應將腫瘤上下兩端分別用剝離子托出椎管外。如腫瘤對神經根、根動脈、硬脊膜相連，根動脈先以銀夾夾閉，再切除腫瘤，術時不過分推壓和牽拉硬脊膜。如發(fā)生腦脊液漏，應妥善縫合。椎管內硬脊膜搏動良好顯示椎管內阻塞已解除，否則應行硬脊膜探查。此法可不切除椎板，因在直視下進行各項操作，故可避免脊髓的損傷。易控制出血，止血徹底，引流充分。
神經纖維瘤常比神經鞘瘤較難完整切除，但也應力爭盡量切除干凈。筆者采用胸部后外切口，方便靈活暴露好，必要時可行橫斷胸骨、鎖骨或切除上下肋骨以便于手術操作。并可防止巨大腫瘤對心臟及大血管的直接壓迫而加重呼吸循環(huán)障礙。具體操作：
①在腫瘤包膜下徒手快速剝離摘除腫瘤，解除腫瘤對心臟的壓迫，減少術中出血、滲血。表面血供豐富而與心臟大血管貼近則要十分謹慎。
②如包膜內分離困難，則先行瘤內減壓，“腫瘤分塊切除”迅速降低瘤內壓。貼近心臟，及大血管者，則盡量在包膜內操作，待視野清晰后，再分別切除累及的心包，以及大血管外腫瘤。如腫瘤累及肺臟無法分離則應行肺葉部分切除或肺葉切除。
惡性神經鞘瘤首先應行外科手術切除，對于一側頸、胸部啞鈴狀腫瘤，因腫瘤同時位于病人頸部及上胸部縱隔內，侵犯頸、胸部多臟器及主要動、靜脈、臂叢神經，手術風險大、難度高。我們設計采用一側頸、胸部橫向半蛤殼狀切口，上緣切口從頸中部向外側橫行，中線切口以頸白線、胸骨正中旁線為準，下緣切口為一側胸部第1～3肋間前外切口。分層切開一側頸、胸部的軟組織后，顯露頸部腫瘤組織，根據腫瘤向下延伸的情況，切斷鎖骨，2，3肋，肋胸關節(jié)部，再橫向切開第1，2或2，3肋間，使頸部至上胸部胸壁及其軟組織向外側翻轉，可充分暴露頸、胸部腫瘤。解剖頸內靜脈，給予切斷結扎或分離后給以保護，頸總動脈解剖后以紗布帶牽之，必要時可用于控制出血，進一步分離鎖骨下動、靜脈，使其與腫瘤組織逐漸分開，然后逐步將腫瘤分塊切除，直到徹底切除為止。對于腫瘤整塊包繞鎖骨下動、靜脈、臂叢神經者，則應盡力保護血管神經，避免損傷，力爭徹底切除。如有殘留，術中應行標記以便于術后行補充放療。如條件允許，可行鎖骨下動、靜脈搭橋術，可達到徹底切除腫瘤。
對位于前縱隔巨大神經纖維瘤惡變，并累及雙側胸腔者，因病變巨大，上腔靜脈、無名靜脈、主動脈、氣管均包埋在腫瘤之中，腫瘤侵及右心房、左右心耳，并將兩肺上葉壓迫成餅狀，我們采用胸骨正中劈開加雙側3，4肋前外經胸聯合切口施行手術。先剝離腫瘤與右心房、心耳的浸潤部，然后仔細解剖腫瘤與上腔靜脈間隙，逐步將其分離出，加以保護。注意心房、心耳的完整和防血管壁的損傷，如需徹底切除，則應行上腔靜脈搭橋術。隨后解剖無名靜脈，運用邊分離并保護大血管邊切除的方法，逐步擴大切除范圍，直到將氣管前及其兩側，升主動脈及兩側腫瘤組織全部切除。對累及右心房的腫瘤采用姑息性切除法，對殘留部分的腫瘤用氬氣電刀反復燒灼，左側胸腔的腫瘤按上述方法逐步切除，注意保護鎖骨下動脈，防止損傷。惡性神經肉瘤術后應行放療。術后最常見的并發(fā)癥是Horner綜合征，特別是后上縱隔的腫瘤。椎管內生長的啞鈴型腫瘤術后應注意有無椎管內出血造成的脊髓壓迫。
二、預后
手術的死亡率很低，為1%～2%。瘤體很大或惡性腫瘤會增加手術的風險和難度。良性腫瘤預后很好，而肉瘤多半在術后1年內死亡。
1.神經鞘瘤和單發(fā)性或多發(fā)性神經纖維瘤，包膜完整，手術切除徹底，外科切除后能治愈。
2.縱隔多發(fā)性纖維瘤包膜不完整或是Von Recklinghausens的一部分，則術后復發(fā)的機會較多，個別復發(fā)后再手術治愈率仍然較高。
3.神經源性肉瘤，或惡性神經纖維瘤手術切除不徹底，因術后行放療和化療療效均較差，故90%的病例在術后3個月～3年內復發(fā)，復發(fā)后再手術切除的可能性較小，則預后較差，但發(fā)生轉移者少見，1年生存率90%，3年生存率30%。
