創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷一般治療

　　創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷西醫(yī)治療

一、治療

　　支氣管撕裂后并發(fā)大咯血是胸外科急診最難處理的一個(gè)并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發(fā)現(xiàn)張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液，爭(zhēng)取做急診氣管切開(kāi)術(shù)。為緩解張力性氣胸，應(yīng)立刻用大號(hào)針頭，從前胸第2肋間刺入胸腔排氣，此后應(yīng)安放胸腔閉式引流，負(fù)壓吸引，以排除胸膜腔內(nèi)的氣體。如有大量漏氣，必須使用大號(hào)胸管(1～2cm直徑)和有效的吸引系統(tǒng)，使漏入胸膜腔的氣體全部排出。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如漏氣嚴(yán)重，病人一般情況不斷惡化，應(yīng)送手術(shù)室做開(kāi)胸術(shù)，進(jìn)行修補(bǔ)裂口。

　　在臨床實(shí)踐中，上述病例多因嚴(yán)重合并傷死于現(xiàn)場(chǎng)并不常見(jiàn)，多見(jiàn)者為有縱隔氣腫和皮下氣腫而無(wú)明顯張力氣胸的病人。初期處理，通常安置胸管做簡(jiǎn)單的水封瓶引流。如漏氣多且持續(xù)，即使連續(xù)做負(fù)壓吸引，也不能使肺復(fù)張。為明確診斷，應(yīng)做支氣管鏡檢，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否需早期修補(bǔ)。此種小的撕裂口都能自愈。另一種情況，對(duì)氣管和支氣管損傷急診病人，一經(jīng)確診且有修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證，即送手術(shù)室。

1.手術(shù)適應(yīng)證

氣管、支氣管創(chuàng)傷所有大的、邊緣不整的撕裂和支氣管完全離斷的病例，都應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。如創(chuàng)傷占?xì)夤?、支氣管周徑?/3以下，并經(jīng)胸腔閉式引流后肺能復(fù)張時(shí)，可以繼續(xù)觀察，否則應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)。早期診斷，早期修補(bǔ)，預(yù)后較佳。

　　一般1cm以下的氣管裂傷，可經(jīng)氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，或?qū)夤懿骞芊胖亮芽谶h(yuǎn)端曠置裂口，7～10天后拔管觀察，多自行愈合且無(wú)狹窄并發(fā)癥。

　　氣管、支氣管創(chuàng)傷因時(shí)間稍長(zhǎng)合并感染者，一般不主張即刻行外科修補(bǔ)手術(shù)。如時(shí)間已久，嚴(yán)重肺部感染，有肺膿腫形成者，則應(yīng)行肺切除術(shù)。如遠(yuǎn)端無(wú)感染，則不論創(chuàng)傷后多久，應(yīng)盡可能做支氣管重建術(shù)。

　　如果因合并其他器官較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，病人一般情況差，呼吸困難，不宜立即進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)先做氣管切開(kāi)，清除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時(shí)輔助呼吸。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)頸段氣管創(chuàng)傷：如病人無(wú)呼吸困難時(shí)，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰。局麻下做頸部低位領(lǐng)狀切口。自兩側(cè)胸鎖乳突肌的外側(cè)緣，分開(kāi)頸前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌至中線，暴露氣管，進(jìn)行探查，注意與呼吸一致的漏氣聲。氣管創(chuàng)傷的裂口常位于兩個(gè)后角，即軟骨環(huán)的兩端與膜狀部的交界處，分離應(yīng)緊貼氣管壁進(jìn)行，盡量不損傷喉返神經(jīng)和氣管兩側(cè)縱行血管供應(yīng)。找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周圍清創(chuàng)，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口，檢查不漏氣，再用周圍軟組織覆蓋，放置橡皮片引流，縫合切口。

　　如果氣管完全斷裂，遠(yuǎn)端氣管退縮入縱隔內(nèi)，可用組織鉗夾住遠(yuǎn)端氣管邊緣，盡快但輕輕拉出，注意避免過(guò)多損傷氣管。清除遠(yuǎn)端氣管內(nèi)污物和血凝塊，使遠(yuǎn)端氣管通暢。此時(shí)，若病人一般情況不太好或預(yù)計(jì)要行較大的清創(chuàng)術(shù)，可在遠(yuǎn)端氣管內(nèi)插入消毒之氣管插管，進(jìn)行通氣，輔助呼吸，然后修整氣管斷端，做對(duì)端吻合，其方法是，先在遠(yuǎn)端斷端距邊緣1cm處縫2～3根牽引線，從縱隔內(nèi)拉出氣管遠(yuǎn)端，去除牽拉之血管鉗。用3-0或4-0不吸收縫線(如Prolene)，全層間斷或褥式縫合兩斷端，進(jìn)針點(diǎn)一般距邊緣0.3～0.5cm，最好不將所有的縫線縫在氣管的同一水平面上，以免張力過(guò)大時(shí)拉豁氣管。如果可能，盡量將縫線縫在軟骨環(huán)上，安置好所有的縫線，并呈放射狀排開(kāi)，麻醉師根據(jù)病人一般情況，插入經(jīng)口氣管插管至吻合口上方，將病人頭頸屈曲，取出遠(yuǎn)端氣管內(nèi)插管，送入經(jīng)口氣管插管，并進(jìn)行通氣。逐一將吻合口縫線打結(jié)，去除牽引線，檢查是否漏氣，并用周圍軟組織覆蓋包被吻合口。

　　銳器傷常伴氣管組織缺損，增加了修補(bǔ)和重建的難度。缺損不大者經(jīng)過(guò)充分游離能無(wú)張力地進(jìn)行修復(fù)。創(chuàng)傷累及環(huán)狀軟骨時(shí)，修補(bǔ)的難度較大。如果氣管完全斷裂，由于炎癥的影響，急診、進(jìn)行吻合容易發(fā)生管腔狹窄，可用腔內(nèi)置硅膠T管的方法防止術(shù)后瘢痕狹窄，其橫支經(jīng)吻合口以下的造瘺口引出，能達(dá)到支撐和固定的作用，但T管上端不宜超過(guò)聲門，以免發(fā)生誤吸。

　　(2)胸段氣管損傷：胸段氣管破裂的修補(bǔ)和頸段一樣，麻醉師的配合非常重要。經(jīng)口氣管插管應(yīng)當(dāng)非常仔細(xì)地進(jìn)行，最好能在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下插管，以防使氣管破裂撕得更大。如果破裂局限在氣管，氣管內(nèi)插管應(yīng)達(dá)到破裂遠(yuǎn)端;如果破裂累及主支氣管，則氣管插管應(yīng)達(dá)到破裂的主支氣管遠(yuǎn)端。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，氣管插管應(yīng)拔至縫合線以上，或根據(jù)具體病例情況而定。如果應(yīng)用高頻通氣，經(jīng)口氣管插管的尖端應(yīng)放在氣管破口之上，氣體流入管的尖端則應(yīng)放至破口的遠(yuǎn)端，這種形式的通氣，使氣管在修補(bǔ)時(shí)視野清楚，同時(shí)還能保證有效的氣體交換。

　　在較復(fù)雜的氣管損傷，破裂累及遠(yuǎn)端氣管和近端主支氣管時(shí)，或合并其他復(fù)合傷，如大血管損傷，外科的修補(bǔ)工作極富挑戰(zhàn)性，另外修補(bǔ)這樣的破損在技術(shù)上的難度較大，要同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)的支持。在這種情況下，可考慮應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)，但必須權(quán)衡應(yīng)用體外循環(huán)的益處和全身肝素化會(huì)引起多發(fā)性創(chuàng)傷的病人出血的危險(xiǎn)。

　　一般修補(bǔ)氣管的橫行破裂用不吸收縫線間斷縫合，而縱行的氣管破裂則可用連續(xù)縫合。

　　對(duì)于復(fù)合的氣管損傷，有人使用高頻通氣，采用正中切口，建立上、下腔靜脈和股動(dòng)脈的體外循環(huán)，牽拉開(kāi)無(wú)名動(dòng)、靜脈，主動(dòng)脈弓，和右肺動(dòng)脈，顯露出氣管和兩側(cè)主支氣管，用4-0不吸收縫線固定兩側(cè)主支氣管和氣管膜狀部，縫閉膜狀部破損，然后縫合氣管縱行撕裂，再吻合雙側(cè)主支氣管，最后用周圍的軟組織片或心包片覆蓋氣管后壁膜狀部。

　　要考慮到喉、食管、椎體和脊髓損傷的可能性。應(yīng)同時(shí)予以修補(bǔ)處理。晚期并發(fā)癥是氣管吻合部狹窄，可由破裂部位的血運(yùn)破壞、縫線周圍的肉芽腫所致。

　　(3)主支氣管斷裂：創(chuàng)傷性支氣管斷裂，理想的外科治療是重建支氣管，在少數(shù)情況下，由于肺臟損傷過(guò)重或繼發(fā)感染，可考慮行肺切除術(shù)。用雙腔氣管插管或用單腔插管而將其插入健側(cè)支氣管內(nèi)，以便在患側(cè)開(kāi)胸后仍能維持正常單肺通氣?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)后外側(cè)經(jīng)第5肋間或第6肋床切口開(kāi)胸。切斷奇靜脈，顯露隆突部和主支氣管，銳性分離，爭(zhēng)取保留迷走神經(jīng)。急性期縱隔血腫部位往往提示支氣管斷裂部位。斷裂晚期手術(shù)時(shí)，先切開(kāi)遠(yuǎn)端支氣管或切除部分瘢痕組織，充分吸引出遠(yuǎn)端支氣管中的無(wú)菌性、黏稠的分泌物，吻合支氣管，充分膨肺，使肺復(fù)張。支氣管斷裂時(shí)間較長(zhǎng)者，其肺臟表面均有較多纖維素沉積，吻合完支氣管后，應(yīng)當(dāng)盡量剝除肺表面沉積的纖維組織，并通過(guò)麻醉師鼓氣使肺復(fù)張，若肺不能復(fù)張，應(yīng)檢查氣道梗阻的原因，確定無(wú)法使肺復(fù)張，則應(yīng)行肺切除術(shù)。

　　術(shù)后早期出現(xiàn)全肺不張或部分肺膨脹不全，應(yīng)在肺不張出現(xiàn)早期積極用纖維支氣管鏡吸痰，同時(shí)應(yīng)用小劑量激素，減輕吻合口水腫，促使受累的肺復(fù)張。關(guān)于肺功能恢復(fù)的程度，各家報(bào)道不一，多數(shù)作者強(qiáng)調(diào)吻合手術(shù)后，不張的肺能膨脹，通氣好，有氧合功能，但有些資料說(shuō)明肺容積不能恢復(fù)至原來(lái)大小，通氣量可為健側(cè)的一半，肺功能僅占總量的1/3，甚至術(shù)后11年肺內(nèi)仍有右向左分流。這些情況可能與下列兩點(diǎn)有關(guān)：一側(cè)肺長(zhǎng)期不張，肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致彌散功能障礙;長(zhǎng)期肺不張，健側(cè)肺已有代償性通氣變化，一旦重建氣道后，患側(cè)肺的氣道阻力仍較高，仍有通氣障礙。

　　二、預(yù)后

　　創(chuàng)傷性支氣管斷裂的死亡率與創(chuàng)傷所致的其他多臟器的損傷有關(guān)，單純小的支氣管撕裂造成的死亡較少，支氣管重建術(shù)后的吻合口瘺的發(fā)生率極低。較大裂傷的病例，多因急性呼吸衰竭死于現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)多年的努力，創(chuàng)傷后24h內(nèi)2/3支氣管撕裂的病例可得到肯定的診斷，約90%早期接受支氣管重建術(shù)的患者，有較好的遠(yuǎn)期治療效果，其并發(fā)癥主要是在吻合口縫線周圍形成肉芽腫，進(jìn)而引起支氣管狹窄。未被作出診斷的病人，后期表現(xiàn)為支氣管狹窄或其他延誤的形式。延期修補(bǔ)在技術(shù)上較困難，因?yàn)樵谄屏芽谥車醒仔曰蝰：劢M織增生。由于手術(shù)困難，使某些人對(duì)晚期氣管或支氣管狹窄的病例，采用擴(kuò)張術(shù)后安置記憶金屬支架，但對(duì)嚴(yán)重狹窄的病例，只要有條件，都應(yīng)做縮窄段切除重新吻合。