穿透性心臟外傷一般治療
穿透性心臟外傷西醫(yī)治療
心臟創(chuàng)傷應(yīng)以手術(shù)治療為主。清除心包腔內(nèi)血塊和積血，修補(bǔ)縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預(yù)防并發(fā)心包炎。
治療原則：凡有血流動(dòng)力學(xué)意義的穿透性心臟損傷均應(yīng)盡快手術(shù)治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預(yù)防并發(fā)癥。
?。ㄒ唬尵?p class="article_name"> 1、抗休克治療
盡快放置中心靜脈測(cè)壓管，快速靜脈輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關(guān)重要的步驟。同時(shí)可適當(dāng)予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢，
支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺
對(duì)確診心包壓塞者，應(yīng)緊急行心包穿刺術(shù)，能使某些垂危病人情況立刻好轉(zhuǎn)。但如繼續(xù)出血，病情仍會(huì)惡化，如穿刺針附有塑料導(dǎo)管，可留置導(dǎo)管直至手術(shù)減壓，放出心包內(nèi)積血為止。
心包穿刺時(shí)患者可采取半臥位（30～50度傾斜），穿刺點(diǎn)以左側(cè)肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細(xì)心包穿刺針或塑料的導(dǎo)管引導(dǎo)針，應(yīng)用金屬針時(shí)，可在心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，將心電圖導(dǎo)電極（胸導(dǎo)）連于穿刺針末端，當(dāng)穿刺針碰到心外膜時(shí)，可見(jiàn)ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時(shí)對(duì)心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術(shù)。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術(shù)。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側(cè)胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔后，放入減壓經(jīng)引流管。
經(jīng)心包穿刺急救后，應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時(shí)，可適量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。
?。ǘ┦中g(shù)治療
1、手術(shù)適應(yīng)證
心肌穿透?jìng)?，伴心包壓塞或進(jìn)行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查，如果有確鑿無(wú)疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。
2.術(shù)前特殊處理
如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出；手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時(shí)控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無(wú)效，而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉
以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開始時(shí)，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴(kuò)張周圍血管，正壓呼吸可進(jìn)一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)要準(zhǔn)備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口
取平臥位，受傷側(cè)抬高30度。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透?jìng)穆窂脚c傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，必要時(shí)可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對(duì)側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術(shù)除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術(shù)時(shí)先實(shí)施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長(zhǎng)切口，做胸骨下右劈開。
5.心臟修補(bǔ)術(shù)
在心包壓塞時(shí)，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動(dòng)力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。擴(kuò)大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。心房傷口多數(shù)可用無(wú)創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時(shí)可能再次引起失血，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行傷口修補(bǔ)。
修補(bǔ)方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。
?、攀种赴春嫌啽玖芽诤螅匆?-0或2-0的Prolene線穿過(guò)指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結(jié)扎縫線，使裂口對(duì)合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個(gè)裂口關(guān)閉為止。
?、剖种赴醋×芽诤?，在裂口兩側(cè)用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。
?、切募×芽谳^大時(shí)，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關(guān)閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動(dòng)脈時(shí)，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動(dòng)脈下穿過(guò)心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動(dòng)脈。
?、刃募×芽谶^(guò)大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補(bǔ)，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時(shí)，速放置縫線，于再次阻斷時(shí)結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動(dòng)脈插入靜脈回流管，于降主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入動(dòng)脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補(bǔ)縫合。
?、晒跔顒?dòng)脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補(bǔ)。如因斷裂而結(jié)扎后，遠(yuǎn)端血液供應(yīng)受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)。
⑹心臟后壁如疑有傷口，應(yīng)廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補(bǔ)。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動(dòng)心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應(yīng)特別注意。心房后壁傷口，由于技術(shù)原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。
?、倘绻蜷_心包時(shí)，發(fā)生心臟停跳，應(yīng)立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時(shí)將左肺向前牽開，顯露降主動(dòng)脈，并將降主動(dòng)脈阻斷，以利于冠狀動(dòng)脈和腦部的血液供應(yīng)。盡快修補(bǔ)傷口，待心臟復(fù)跳有力時(shí)，逐漸將降主動(dòng)脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
?、颓混o脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補(bǔ)。
?、涡膬?nèi)結(jié)構(gòu)的修復(fù)：心壁傷口修復(fù)后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志?？赡転榉?、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活，應(yīng)即刻修補(bǔ)外，一般情況下暫不修復(fù)。待術(shù)后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管或造影檢查確診后再修復(fù)。對(duì)于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復(fù)。無(wú)論急診修復(fù)或二次手術(shù)修復(fù)，一般都應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。
⑾心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準(zhǔn)確定位外，尚取決于手術(shù)中操作的技巧。由于心臟是運(yùn)動(dòng)的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動(dòng)移位，有造成肺動(dòng)脈或體循環(huán)梗塞的危險(xiǎn)。在手術(shù)中又可因操作而變動(dòng)位置，應(yīng)根據(jù)異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運(yùn)，切開心壁取出；用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過(guò)多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補(bǔ)傷口時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)遺漏傷口，探查有無(wú)房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清，抗生素以防感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率與中心靜脈壓，補(bǔ)血補(bǔ)液擴(kuò)充容量。術(shù)后還應(yīng)隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動(dòng)脈瘺或冠狀動(dòng)脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
?。ㄈ┦中g(shù)效果
自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來(lái)，關(guān)于心臟穿透?jìng)?/a>治療方法，長(zhǎng)期存在著很大爭(zhēng)議。Blalock等傾向于心包穿刺治療；而另外一些學(xué)者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術(shù)或盡快手術(shù)治療。直到近年，心臟穿透?jìng)麘?yīng)以手術(shù)治療為主的觀點(diǎn)，才被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。近年各國(guó)學(xué)者所報(bào)道的心臟穿透?jìng)氖中g(shù)治療效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類型，病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)的循環(huán)狀況和開胸時(shí)有無(wú)心臟驟停。
大部分（60%～80%）心臟開放性損傷病人，受傷后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及時(shí)有效地急救措施關(guān)系著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷（＜0.5～1cm），心包內(nèi)內(nèi)出血常可自行停止，或經(jīng)心包穿刺減壓后治愈。相反，槍彈傷的心包或心臟大傷口，出血多而急劇，需立即手術(shù)修補(bǔ)縫合，但常不能等到送及醫(yī)院而死亡。
累及兩個(gè)心腔傷較單心腔傷更為嚴(yán)重。綜合手術(shù)228例中，總死亡率達(dá)79%，治愈率僅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同時(shí)受傷為最高（93%），右心房和左心房創(chuàng)傷較低（55%）。其他臟器的復(fù)合傷，更病情更加險(xiǎn)惡，增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見(jiàn)，其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。
自1984～1993年，北京安貞醫(yī)院共收治心臟穿透?jìng)∪?例，其中僅1例因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后腦部并發(fā)癥死亡，余8例均治愈。其中兩例典型病例簡(jiǎn)述如下：
其中一例為胸壁尖刀刺傷，傷口4處。急診入院，行手術(shù)治療。左前外側(cè)開胸后，見(jiàn)右心室心尖上方傷口2.5cm，左心尖傷口3.0cm，傷口不斷涌血。手術(shù)清除心包積血，用紗布?jí)鹤∽笮募獬鲅?，先?-0 Prolene線連續(xù)縫合右室傷口后，左手輕輕托起左室，拇指壓住傷口，3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術(shù)后加速輸血，血壓平穩(wěn)，病人傷愈。
另一例亦為尖刀刺傷，自胸骨左緣第三肋間刺入。入院后血壓尚平穩(wěn)，胸部X線片顯示左胸積血，心包腔無(wú)血液，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音。左胸行胸穿兩次，抽出血液分別為400ml和200ml。傷后12h，出現(xiàn)明顯的心臟收縮期雜音，并有收縮震顫，超聲心動(dòng)圖檢查，證實(shí)室間隔破裂，左向右分流。傷后14d，在全麻體外循環(huán)下行室間隔破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中未見(jiàn)心包積血，傷口位于右室流出道下部，無(wú)出血，切開右室流出道，見(jiàn)室間隔肌肉增厚，刺傷方向與室部隔成30度，用5 x 14絲線間斷褥式縫合，加用4-0 Prolene線連續(xù)縫合。病人傷愈恢復(fù)順利。
因此，凡是心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)的穿透性損傷，無(wú)論是病情急驟的，還是病情平緩的，都應(yīng)及時(shí)診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化，需手術(shù)挽救病人生命。
