繼發(fā)性膽總管結(jié)石一般治療
一、繼發(fā)性膽總管結(jié)石西醫(yī)治療
1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石非手術(shù)治療
膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。
一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查減壓。
2.繼發(fā)性膽總管結(jié)石手術(shù)治療
膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
1）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)
經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(endoscopic papillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼 發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過(guò)膽道手術(shù)的病人。
2）開腹膽總管探查取石
目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。
3）腹腔鏡膽總管探查取石
主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無(wú)膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
4）膽總管下段狹窄、梗阻的處理
無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實(shí)膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。
3.繼發(fā)性膽總管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療
中西醫(yī)結(jié)合排石法，對(duì)于結(jié)石小、數(shù)量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報(bào)道。但較大的結(jié)石，不能排出，多發(fā)結(jié)石難以排凈，并易再發(fā)。特別是明顯膽管梗阻并發(fā)重癥膽管炎、不明結(jié)石數(shù)量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經(jīng)非手術(shù)治療不能在短時(shí)間內(nèi)緩解、好轉(zhuǎn)者，仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膽總管手術(shù)探查引流，以免發(fā)展成嚴(yán)重的膽源性感染性休克等嚴(yán)重后果。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石辨證論治
二、繼發(fā)性膽總管結(jié)石中醫(yī)治療
一般保守治療過(guò)程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。
