新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸一般治療

　　一、治療

　 　1.病因治療

有些病因所致的膽汁淤積是可治的，如膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽結(jié)石可外科手術(shù)治療。細(xì)菌、弓形蟲、梅毒感染，可采用抗生素藥物治療。某些代謝病可采用飲食治療，如半乳糖血癥，可限食乳制品。藥物引起者，及時停藥。早期診斷、治療常可避免不良后果發(fā)生。

　　2.保守治療

對一時難以根治病因的病例，可采用保守治療。多數(shù)可經(jīng)自然病程恢復(fù)，如各種病毒感染及特發(fā)性嬰兒肝炎。

　　3.皮膚瘙癢及黃色瘤處理

不是膽道閉鎖病例，可口服苯巴比妥以促進(jìn)膽汁排泄，每天劑量5mg/kg。也可用考來烯胺(消膽胺)，每天0.25g/kg，分3次喂奶時服。該藥為陰離子交換樹脂，不被腸道吸收，可與腸內(nèi)膽酸結(jié)合，由糞便排出，阻斷膽酸回吸至腸-肝循環(huán)，可降低血膽酸濃度，并促進(jìn)膽固醇在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰?，起到利膽作用。但本藥味不佳，嬰兒不易接受。副作用?a >便秘，加重脂溶性維生素缺乏。

　　4.預(yù)防并發(fā)癥

病兒常因并發(fā)肺炎等感染而死亡，應(yīng)做好保護(hù)隔離。有的病兒可因手足搐搦癥、喉痙攣引起突然窒息，除補充維生素D，應(yīng)注意鈣劑補充。

　　5.手術(shù)治療

膽管閉鎖不經(jīng)外科治療時，可最后發(fā)展成下列情況：發(fā)育不良、顯著瘙癢、門脈高壓、脾功能亢進(jìn)、出血體質(zhì)、佝僂病、腹水及發(fā)紺。氣管炎和肺炎很常見。最后肝功能衰竭，幾乎全在18～24個月內(nèi)死亡。

　　偶爾有“可治愈的”膽管閉鎖，是通過膽總管或膽囊-空腸吻合術(shù)治療的，標(biāo)準(zhǔn)做法是肝門-腸吻合術(shù)(Kasai式)。有時，如果存在膽囊并且通向十二指腸的通道是開放的，則可用肝門-膽囊吻合術(shù)(膽囊Kasai式)。這些手術(shù)最好在專門的中心進(jìn)行，那里有經(jīng)驗豐富的外科、兒科醫(yī)生、護(hù)士。這類手術(shù)應(yīng)該盡可能早的施行(年齡6～10周)，Kasai式手術(shù)一般實施年齡是小于4個月的嬰兒，因為4個月后排出膽汁的可能性很小。

　　Kasai式手術(shù)后仍不能引流膽汁，或經(jīng)外科手術(shù)后仍進(jìn)展到膽汁性肝硬化晚期者，則應(yīng)行常位肝移植。肝移植后5年存活率為60%～80%。

　　無論是否實施Kasai式手術(shù)，都應(yīng)給予支持療法，包括維生素和熱卡供給(用水含形式的維生素A、D、K和E以及含有中鏈三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”的配方飲食)。細(xì)菌感染(如逆行性膽管炎)應(yīng)該立即用廣譜抗生素治療，出血傾向應(yīng)通過肌內(nèi)注射維生素K給予糾正。腹水的治療包括減少鈉鹽攝取和給予螺內(nèi)酯(安體舒通)。利膽劑和膽汁酸結(jié)合劑(考來烯胺、氫氧化鋁凝膠)作用不大。熊果脫氧膽酸的作用尚不明確。

　　當(dāng)膽汁分流成功時，5年存活率是35%～50%。外科手術(shù)完全失敗與不手術(shù)病人的結(jié)果相同，但患者死亡更早(8～15個月/18～36個月)。死亡的原因通常為肝功能衰竭、敗血癥、酸中毒或繼發(fā)于難治性腹水的呼吸衰竭。奇怪的是很少死于出血。肝臟移植可極大的改善這些患者的預(yù)后。

　　肝移植：對治療無效，生長停滯或發(fā)展為肝功能衰竭病兒，國外采用肝移植治療，24個月存活率可達(dá)70%。

　　二、預(yù)后

　 　1.感染所致圍生期和新生兒肝炎

新生兒感染性肝炎常伴有多臟器受累，預(yù)后不良。常死于肝功能或心功能衰竭、頑固性酸中毒、或顱內(nèi)出血，特別是皰疹病毒、?？刹《靖腥緯r，偶爾可見于巨細(xì)胞病毒或風(fēng)疹病毒感染。乙型肝炎病毒很少引起新生兒急性重型肝炎;然而，大多數(shù)感染后嬰兒變成無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者。另一方面，經(jīng)胎盤獲得疾病的嬰兒可以完全恢復(fù)，也可留下后遺癥，特別是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。持續(xù)性肝臟感染可導(dǎo)致輕度慢性肝炎、肝門部纖維增生或肝硬化。慢性膽汁淤積可導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不良、生長緩慢、膽性佝僂病、嚴(yán)重瘙癢和黃色瘤。

　　2.新生兒肝炎(巨細(xì)胞肝炎)

80%的病人恢復(fù)后沒有明顯的肝纖維化病變。然而，如果一個親屬以前有過新生兒肝炎，70%～80%有可能發(fā)展成肝硬化(“Byler病”)。

　　3.小葉間膽道缺乏

本病綜合征型的預(yù)后比非綜合征型要好。前者只有30%～40%的病人有嚴(yán)重的進(jìn)行性病變，后者70%以上的病人晚期進(jìn)展為肝硬化。在Alagille綜合征中，2～4歲前膽汁淤積往往改善，只殘留少量肝纖維化。盡管殘存有血清膽酸高、轉(zhuǎn)氨酶高和堿性磷酸酶高，成活至成人是很常見的。有些病人曾發(fā)生肝細(xì)胞癌。雖有性腺發(fā)育不全，然而對生殖力沒有明顯影響。心血管異?？赡芸s短壽命。有些病人有持久的嚴(yán)重膽汁淤積，使他們的生命質(zhì)量差，在這種情況下，可做肝臟移植。

　　Alalgille綜合征的基因位于染色體20p上，但尚未被分離和克隆出來。

　　4.膽總管囊腫

預(yù)后取決于是否伴發(fā)閉鎖及肝內(nèi)膽管的狀況。如果有閉鎖，預(yù)后與上述膽管閉鎖的預(yù)后相似。如果是一個孤立的囊腫，預(yù)后相當(dāng)好，黃疸消退且肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。然而，可以發(fā)生逆行性膽管炎，特別是同時存在肝內(nèi)囊腫時，或吻合口梗阻。囊腫內(nèi)發(fā)生膽管癌的危險在成人大約為5%～15%;所以一旦可能即應(yīng)切除囊腫。

　　5.長期腸外營養(yǎng)

早期腸道喂養(yǎng)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)后一般良好。個別病例可有門脈纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞瘤，特別是那些腸切除或畸形的患兒。