醫(yī)源性膽管損傷一般治療
一、治療
處理膽管損傷的原則及術(shù)式要視損傷時(shí)的時(shí)間、部位、類型而定。
1.術(shù)中診斷的膽管損傷
術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因?yàn)榻M織健康修復(fù)成功率高，同時(shí)避免了再次手術(shù)時(shí)的困難、被動(dòng)及危險(xiǎn)性。
(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：
一般只需拆除結(jié)扎線即可。但如果結(jié)扎過緊過久，或松解后不能確信膽管通暢，則應(yīng)考慮切開置入T管引流，以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運(yùn)障礙壞死時(shí)，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術(shù)。
(2)肝外膽管切斷傷：
切斷傷應(yīng)行端端吻合術(shù)，肝(膽)總管側(cè)壁切開置入T管引流，同時(shí)游離十二指腸外側(cè)腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術(shù)要求對(duì)端良好，針距均勻，一般用3-0號(hào)縫線。若膽管損傷位置高，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長(zhǎng)，經(jīng)游離十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，則應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后置支撐架引流6個(gè)月以上。以Roux-en-Y吻合術(shù)效果較佳。
(3)肝外膽管撕裂傷：
術(shù)中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口不寬或損傷的膽管小于管徑的50%，應(yīng)橫行縫合損傷的膽管管壁，并放置T管外引流。放置時(shí)應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口，將T管長(zhǎng)臂置于縫合處做支撐。一定注意不能將T管從原裂傷處置入，以免術(shù)后狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者，可采用帶血運(yùn)的膽囊壁、空腸壁、回腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶等組織修復(fù)，并加用內(nèi)支撐引流術(shù)。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，修復(fù)能力強(qiáng)，效果較好。
(4)膽總管下段損傷：
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)視具體情況做相應(yīng)的處理：①假道細(xì)小，無明顯的出血，僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大，將胰頭十二指腸向左內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，探查假道。若假道通向胰腺實(shí)質(zhì)、腸道，無出血或出血已經(jīng)停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸后置煙卷引流。術(shù)后要保持引流的通暢，一般多能痊愈。由于胰頭十二指腸部解剖復(fù)雜，盡量避免復(fù)雜的手術(shù)處理。
2.術(shù)后早期診斷的膽管損傷
術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時(shí)，要請(qǐng)?jiān)中g(shù)者回憶手術(shù)過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結(jié)扎，應(yīng)盡早再次手術(shù)早期修復(fù)或松解。對(duì)膽漏為主要表現(xiàn)者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)積極手術(shù)探查。對(duì)于損傷72h以內(nèi)、全身情況好者，再次手術(shù)可行一期修復(fù)。對(duì)于損傷72h以上者，因往往繼發(fā)感染，局部組織炎癥水腫明顯，一般先行膽道引流做過渡治療，2～3個(gè)月后再做徹底性治療?；蛟谧钋‘?dāng)?shù)奈恢弥靡挥行У碾p腔引流管，附加一個(gè)灌洗管，進(jìn)行24h連續(xù)灌洗，負(fù)壓吸引促使炎癥早日消退。此時(shí)勉強(qiáng)行徹底性手術(shù)是危險(xiǎn)的，違反這一原則往往會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
3.晚期膽管狹窄
膽管狹窄發(fā)生在術(shù)后的數(shù)月、數(shù)年，病人在癥狀出現(xiàn)后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)不能確診。由于病程長(zhǎng)，病人往往都有肝功能的損害，全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較復(fù)雜，除了手術(shù)治療外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、術(shù)后處理都十分重要。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：
①應(yīng)詳盡了解以前的手術(shù)情況，行必要的輔助檢查，盡可能的獲得全面、清晰的X線膽道資料;②膽外瘺者除保持引流通暢、控制感染外，應(yīng)行瘺管造影;③對(duì)伴有黃疸者，應(yīng)行保肝治療，并糾正凝血機(jī)制障礙;④一般情況差者，應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥;⑤合理有效的應(yīng)用抗生素;⑥伴有黃疸，特別是膽紅素大于171～342μmol/L持續(xù)時(shí)間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應(yīng)選用PTCD減黃，2～3周后再行手術(shù)治療;⑦已經(jīng)伴有肝硬化、門靜脈高壓的病人，應(yīng)先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術(shù)，改善肝功能后再行決定性手術(shù);⑧提高機(jī)體的應(yīng)激能力，全身情況低下的病人應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用地塞米松5mg/d。
(2)手術(shù)基本原則：
手術(shù)操作步驟應(yīng)規(guī)范化，力爭(zhēng)一次成功。有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)病人的生命系于外科醫(yī)生的一針一線是毫不過分的。不論采用何種術(shù)式，成功的修復(fù)必須符合以下原則：①膽管對(duì)膽管、或膽管對(duì)腸管的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜;②吻合口足夠大，無張力;③吻合口血供良好;④內(nèi)置支撐管的時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng);⑤肝下應(yīng)常規(guī)置引流，并保持通暢，防止感染。
(3)手術(shù)方式的選擇：
①膽管端端吻合術(shù)，是將外傷及纖維化的膽管兩個(gè)斷端分離整修后做對(duì)端吻合。由于保留了膽管的括約肌功能，符合生理要求，從理論上講最理想。但實(shí)際上遠(yuǎn)端膽管往往萎縮機(jī)化，無法與擴(kuò)張的近端膽管做對(duì)端吻合。即使切除也很難完成無張力吻合，而且極易破壞膽管的軸性血供，術(shù)后再狹窄率高。因此對(duì)晚期膽管狹窄的病人應(yīng)用少，僅適用于環(huán)狀狹窄者。②膽管十二指腸吻合術(shù)，是將膽總管與十二指腸的第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合正常生理途徑。有兩種術(shù)式：側(cè)側(cè)吻合及端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后因吻合口的張力因素而呈進(jìn)行性狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎，吻合口越來越小，甚至呈針孔樣。此法還易發(fā)生食糜反流，膽管盲端可沉積結(jié)石，常并發(fā)逆行感染，盡量少采用。端側(cè)吻合術(shù)雖可減少這些并發(fā)癥，但因距離遠(yuǎn)，吻合多困難，操作復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生漏的可能性大，一旦發(fā)生往往合并十二指腸瘺，危害極大。此手術(shù)現(xiàn)較少采用，僅對(duì)年齡較大者采用側(cè)側(cè)吻合術(shù)。為減少膽腸反流及盲端后遺癥，近年來有人在吻合口設(shè)計(jì)活瓣成形術(shù)或采用十二指腸后的膽總管十二指腸吻合術(shù)，近期效果較好。③膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：是在膽腸吻合口與腸腸吻合口之間間隔一段空腸，以阻止食糜的反流。由于空腸的柔軟性和長(zhǎng)度等解剖特點(diǎn)，不但可用于肝外膽管，也可用于肝內(nèi)膽管的病變。而且吻合口的大小不受限制，適合于任何困難的膽腸重建?？蛇_(dá)到無張力吻合，目前應(yīng)用最多，效果較好。吻合口再狹窄時(shí)，再手術(shù)也較方便。手術(shù)方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸橋襻有較大的活動(dòng)性。將橋襻殘端閉合，自橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)上提50～60cm，與肝(膽)總管行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。吻合口應(yīng)足夠大，必要時(shí)將肝(膽)管斷端剪成斜面或魚口狀以擴(kuò)大其直徑。將空腸近端與空腸行半周徑雙層吻合，近端空腸與橋襻靠攏同步縫合漿肌層6～8cm以防止反流。常規(guī)置支撐管引流6個(gè)月以防止狹窄。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)雖然較好地解決了再狹窄的問題，但仍有部分病人發(fā)生膽腸反流。為預(yù)防反流，王訓(xùn)穎在橋襻上設(shè)計(jì)了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強(qiáng)等設(shè)計(jì)了人工乳頭。都有較好的近期效果，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。此外膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽汁流入空腸影響了膽汁對(duì)胃液的中和，易發(fā)生十二指腸潰瘍，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1.7%～22%，明顯高于膽總管十二指腸吻合術(shù)。④間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)：是將短的空腸腸襻置于膽管與十二指腸之間。將膽汁轉(zhuǎn)流入十二指腸內(nèi)，使消化道保持正常的酸堿度，符合正常生理。手術(shù)方法是游離好狹窄以上擴(kuò)張的膽管，縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端。切取一段帶系膜血管弓的空腸，一般為空腸第二或第三血管弓，腸襻近端閉鎖。遠(yuǎn)端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層向上翻轉(zhuǎn)縫合形成人工乳頭。腸襻近端經(jīng)橫結(jié)腸系膜上提至肝門部，行膽腸端側(cè)吻合。游離十二指腸第二、三段，在第二段下方前壁橫行切開腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關(guān)閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉(zhuǎn)。由于膽汁流入十二指腸內(nèi)，消化道內(nèi)酸堿度正常，故消化道潰瘍發(fā)生率明顯下降。間置空腸可減少吻合口的張力，術(shù)后狹窄率下降。而且在空腸襻的遠(yuǎn)端加行人工乳頭可有效減少十二指腸液的反流。但該術(shù)式操作復(fù)雜、難度大，需做三個(gè)吻合口，尚難以廣泛推廣。⑤膽管修復(fù)術(shù)：利用病人的自體組織或其他生物材料完成對(duì)膽管狹窄的修復(fù)，目的是保存膽汁的自然通道和Oddi括約肌的功能，雖然例數(shù)不多，但都取得了較好療效。可供采用的材料有自體膽囊、帶血管蒂的胃壁、帶血管的空腸壁或回腸壁、臍靜脈、大隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜等。王宇報(bào)告用小牛心包膜修補(bǔ)膽管狹窄也取得了較好的效果。但膽管修復(fù)術(shù)，一般僅適用于不全阻塞的膽管狹窄。
(4)內(nèi)支撐引流管：
高位困難的膽腸重建，有時(shí)需要置入支撐管，一般保留6個(gè)月以上。以保證纖維化過程在支架上成熟定型，其對(duì)防止再狹窄、提高療效具有重要意義。也有作者認(rèn)為，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撐管。損傷后狹窄的部位大多累及高位近側(cè)膽管，狹窄的近端肝外膽管缺乏足夠長(zhǎng)度供修復(fù)和重建，反復(fù)發(fā)作的膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門區(qū)瘢痕形成時(shí)對(duì)膽管的解剖更加困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機(jī)制障礙，解剖時(shí)常滲血過多，很難得到健康的、血供良好的適當(dāng)口徑的膽管用于吻合。即使勉強(qiáng)吻合術(shù)后再狹窄率也高。隨著手術(shù)次數(shù)的增多，瘢痕化也越嚴(yán)重，再手術(shù)困難越大，成功率也越低。因此為保證手術(shù)治療的成功，防止狹窄的復(fù)發(fā)應(yīng)長(zhǎng)期留置內(nèi)支撐引流管。支撐引流管有以下作用：①支撐膽管，防止狹窄;②引流、減壓利于吻合口的生長(zhǎng);③術(shù)后沖洗有利于殘余結(jié)石的清除，為腔鏡治療保留通路;④可為術(shù)后造影提供通道。內(nèi)支撐引流管的留置時(shí)間取決于供修復(fù)用的肝外膽管的解剖和病理?xiàng)l件、技術(shù)難度和對(duì)纖維化成熟所需時(shí)間的估計(jì)。由于膽 管狹窄后的修復(fù)手術(shù)再狹窄的機(jī)會(huì)多，支撐管保留應(yīng)為6個(gè)月～1年，手術(shù)次數(shù)越多留置時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng)。支撐管按形狀可分為Y、T、U形管。按材料可分為乳膠管、硅膠管等。經(jīng)腹支撐是在吻合口的上方或下方，引出一支撐吻合口的膠管。經(jīng)肝支撐是將引流管的體外端由肝內(nèi)膽管穿過肝實(shí)質(zhì)，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側(cè)拉出，亦經(jīng)腹壁引出固定。整個(gè)引流管形狀猶如U字，此即為U管技術(shù)，也可將近端留置于腸腔不引出。U管技術(shù)具有引流支撐的作用，且導(dǎo)管老化后易于更換。但亦有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，并給病人生活帶來許多不便。最近有一種exo-endoprothesis的方法，即將引流管埋于皮下，另一端通過膽腸吻合口留于腸腔，需要沖洗造影時(shí)可從埋于皮下的一端操作。此術(shù)式病人術(shù)后的生活質(zhì)量高，病人易于接受。
(5)影響預(yù)后的因素：
在手術(shù)操作方面影響療效的因素有：①修復(fù)技術(shù)不當(dāng)，吻合口未做到黏膜對(duì)黏膜，吻合口有張力;②支撐管放置位置不當(dāng)，放置后無膽汁引流;③引流管拔除時(shí)間過早，支撐時(shí)間不夠;④膽腸吻合口過小;⑤再手術(shù)時(shí)未能找到梗阻以上的膽管;⑥手術(shù)時(shí)未注意膽管縱軸3、9點(diǎn)的軸性血供。
此外狹窄的類型亦能影響療效：①損傷部位高，修復(fù)的困難就大，失敗的機(jī)會(huì)越多;②修復(fù)重建次數(shù)越多，術(shù)后再狹窄的可能性越大;③梗阻時(shí)間長(zhǎng)，伴有肝硬化和門靜脈高壓者，術(shù)后免疫力低下，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及再狹窄的機(jī)會(huì)多。
(6)非手術(shù)治療：
①經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)：適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實(shí)施此術(shù)。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達(dá)F18。最后將通過狹窄段的F18擴(kuò)張器固定保留，接引流裝置。擴(kuò)張亦可分期進(jìn)行。有時(shí)在狹窄部的近側(cè)開側(cè)孔以利于引流。最終支撐時(shí)間應(yīng)在2個(gè)月以上，以減少?gòu)?fù)發(fā)。②經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴(kuò)張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對(duì)大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應(yīng)用，但技術(shù)難度大，成功率低。首先行PTC，在透視下經(jīng)PTC引流管將氣囊導(dǎo)管送至狹窄部，囊內(nèi)注入造影劑，進(jìn)一步核實(shí)并調(diào)整氣囊導(dǎo)管的位置。位置滿意后加壓擴(kuò)張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導(dǎo)管前，為防止復(fù)發(fā)可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。③內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)：僅適應(yīng)于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應(yīng)小于3cm。④膽道鏡治療膽管狹窄：對(duì)手術(shù)、外傷引起的絕對(duì)狹窄可用特制的導(dǎo)管擴(kuò)張留置，也可用尼龍氣囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張治療。
二、預(yù)后
膽道損傷的病死率約為5%，而病殘者很常見。如果損傷不能修復(fù)，則發(fā)作性膽管炎和繼發(fā)性肝疾病不可避免。
手術(shù)矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫(yī)療中心，他們的經(jīng)驗(yàn)提示以前經(jīng)多次尚未解除梗阻的病人，也能取得較好的結(jié)果。因此，這類疾病無需考慮肝移植治療。
