腹股溝疝一般治療

腹股溝疝西醫(yī)治療

　　除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動(dòng)和治療效果，并因?？砂l(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補(bǔ)。

　　(一)非手術(shù)治療

　　1.嬰兒在長(zhǎng)大過(guò)程中，腹肌逐漸強(qiáng)壯，部分有自愈可能，一般主張?jiān)谝恢軞q內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。

　　2.對(duì)于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后，將疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅(jiān)韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點(diǎn)。

　　3.嵌頓性疝手法復(fù)位法：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：

①如嵌頓時(shí)間較短(3～5小時(shí)內(nèi))，局部壓痛不明顯，沒(méi)有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位;

②病史長(zhǎng)的巨大疝，估計(jì)腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注意有無(wú)腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時(shí)措施，有一定的危險(xiǎn)性，須嚴(yán)格控制應(yīng)用，成功后建議病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。

　　(二)手術(shù)治療

　　術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類。

1.高位結(jié)扎術(shù)：

手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。此手術(shù)沒(méi)有修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強(qiáng)壯可使腹壁加強(qiáng);但對(duì)成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例。因當(dāng)時(shí)不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)。

　　2.疝修補(bǔ)術(shù)：

是治療腹股溝斜疝最常見(jiàn)的手術(shù)。修補(bǔ)在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例;它是在疝囊頸高位結(jié)扎后，把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強(qiáng)因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過(guò)而松弛、擴(kuò)大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個(gè)重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā);但對(duì)于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無(wú)必要。而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無(wú)一種術(shù)式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。(各種術(shù)式依主張如何修補(bǔ)的創(chuàng)制者而命名的)。

　　加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有佛格遜(Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　3.加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種：

① 巴西尼(Bassini)法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。

②赫爾期坦(Halsted)法。此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對(duì)合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。

③麥克凡(Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。

　　4.疝成形術(shù)：

適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補(bǔ)的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上;或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

　　(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

　　嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補(bǔ)液或輸血。這些準(zhǔn)備工作極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴(kuò)張或切開(kāi)疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動(dòng)脈搏動(dòng)等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0.25%普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)?/a>等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去生命力時(shí)，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時(shí)，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻;7～14日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時(shí)因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開(kāi)疝囊時(shí)無(wú)腸袢可見(jiàn)。遇此情況，必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時(shí)另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。

　　絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。