小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征一般治療
一、治療：
治療小兒顱高壓應(yīng)采取綜合性措施，必須嚴(yán)密守護(hù)，密切觀察病情變化，在積極治療原發(fā)病的同時，及時而合理地控制腦水腫，以預(yù)防腦疝形成。因小兒顱高壓最常見的原因為腦水腫，故主要針對腦水腫進(jìn)行治療。
1.一般治療與護(hù)理 患兒須安靜臥床休息，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，避免躁動、咳嗽及痰堵以防顱壓突然增高。臥床時頭肩抬高20°～30°，以利于顱內(nèi)血液回流;當(dāng)有腦疝前驅(qū)癥狀時，則以平臥位為宜;也有人認(rèn)為患兒側(cè)臥位可避免呼吸道梗阻。做檢查或治療時不可使患兒猛力轉(zhuǎn)頭、翻身或按壓其腹部及肝臟。同時，積極糾正缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。還應(yīng)使患兒保持正常血壓與體溫。對昏迷患兒應(yīng)注意眼、耳、口、鼻及皮膚護(hù)理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥瘡。國外主張插管病人大吸痰時，為避免刺激性咳嗽導(dǎo)致顱壓增高，可加用短效麻醉劑，如硫噴妥鈉每次5mg/kg，也可用嗎啡。
2.病因治療 祛除病因，制止病變發(fā)展是治療本病的根本措施。如抗感染，糾正休克與缺氧，改善通氣狀況，防治二氧化碳潴留，清除顱內(nèi)占位性病變等。
3.藥物治療 治療小兒急性腦水腫的一線藥物目前公認(rèn)為甘露醇、地塞米松和呋塞米(速尿)。
1)高滲脫水劑：
?。?）甘露醇：20%甘露醇溶液分子量182，其滲透壓為正常血漿的3.66倍。性質(zhì)穩(wěn)定，基本上不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，無明顯“反跳”作用，不參與機(jī)體的代謝，絕大部分保持原有結(jié)構(gòu)從尿中排出，不被腎小管回吸收，故有滲透利尿作用。甘露醇尚有擴(kuò)張腎血管、增加腎血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用。一般用量為每次0.5～1.0/kg，4～8小時1次，靜脈注射后10min即可發(fā)揮明顯的脫水作用，30min達(dá)高峰，作用維持3～6h，可降低顱內(nèi)壓40%～60%。嚴(yán)重的顱高壓或腦疝時，每次劑量1.5～2.0g/kg，2～4小時 1次。甘露醇無明確禁忌證，但心功能減退的患兒應(yīng)慎用，因用藥后血容量突然增加，有引發(fā)心力衰竭的可能。久用或劑量過大可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。當(dāng)滲透壓過高時，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接處可發(fā)生滲透性崩潰而造成血管源性腦水腫，并損害腎臟功能，故血漿滲透濃度如超過340mmol/L，應(yīng)改用甘油。有明顯的活動性顱內(nèi)出血時，最好不用，以免因顱內(nèi)壓急劇下降而加重出血。
?。?）25%或50%山梨醇溶液：山梨醇是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用原理和用量與甘露醇相似，價格較低廉。因其一部分在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為果糖作為能源被消耗而失去高滲脫水作用，故使用與甘露醇同量的山梨醇時，其降低顱內(nèi)壓的效果較差，現(xiàn)已很少應(yīng)用，多用于預(yù)防反跳。用量為2～3g/kg，4～6小時1次。
?。?）10%甘油溶液：分子量92，其分布和消除速率較甘露醇快，分布容積與甘露醇相似。實驗與臨床研究證實甘油降顱壓的即刻作用較甘露醇快且短，但無近期和遠(yuǎn)期的顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。甘油靜脈注射有發(fā)生溶血或急性腎功能衰竭的可能，故臨床應(yīng)用不如甘露醇廣泛?？诜视徒碉B壓速度與靜脈注射甘露醇大致相同，而作用持續(xù)時間為甘露醇的2倍。故有人主張靜脈注射甘露醇與口服甘油聯(lián)合治療重癥顱高壓。
（4）其他高滲液：3%氯化鈉溶液作用短暫，易導(dǎo)致水鈉潴留與反跳，僅用于低鈉血癥和水中毒。高血糖可加重酸中毒與腦水腫，故目前不主張用50%葡萄糖降顱壓。
?。?）注意：應(yīng)用高滲脫水劑時，每次靜脈注射時間為15～30min，否則不能形成血內(nèi)高滲狀態(tài)，達(dá)不到脫水目的。心肌炎及心力衰竭患兒，使用脫水劑應(yīng)慎重，必須用時，一般先給利尿劑，待尿量增加、血容量適當(dāng)減少后再用，且給藥速度應(yīng)緩慢，于30～60min靜脈滴入為宜。嬰幼兒心腎代償功能差，劑量宜偏小，注射速度應(yīng)稍減慢，新生兒可在60～90min內(nèi)給予。用藥間隔根據(jù)顱高壓的輕重和進(jìn)展速度而定，療程不可太長，以免引起水電解質(zhì)平衡紊亂，也不可驟然停用，一般經(jīng)過減量和延長用藥間隔而漸停藥。
2)利尿藥：
?。?）呋塞米(速尿)和依他尼酸(利尿酸鈉)：為高效利尿藥，通過利尿，使全身脫水，達(dá)到間接使腦組織脫水的目的;同時有減輕心臟負(fù)荷，抑制腦脊液生成的作用，與甘露醇合用可增加療效，并減少各自的用量。有研究發(fā)現(xiàn)呋塞米和甘露醇聯(lián)合應(yīng)用時，可使甘露醇的平均有效時間由(141.7±12.1)min增至(204.4±12.8)min，降顱壓幅度由37.5%增至48%。兩藥合用療效增強的機(jī)制尚不清楚，推測可能與呋塞米抑制Na 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;減少腦脊液的生成有關(guān)，此作用多發(fā)生在用藥1h后，從而延長了甘露醇的作用時間，配伍應(yīng)用的順序是先用甘露醇后用呋塞米。但對心功能不全者，則以先用呋塞米后用甘露醇為宜。靜脈注射每次0.5～1.0mg/kg(用20ml的液體稀釋)，15～25min后開始利尿，2h作用最強，持續(xù)6～8h。
呋塞米(速尿)和人血白蛋白合用也有較好的降顱壓效果，因人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi)，糾正呋塞米(速尿)導(dǎo)致的血容量不足，形成了正常血容量脫水。人血白蛋白每次用量為0.4/kg，1～2次/d靜脈注射。
?。?）乙酰唑胺(醋氮酰胺)：通過抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶的作用，可減少50%的腦脊液生成，還有利尿作用，但用藥后24～48h才開始生效。
在應(yīng)用高滲脫水劑和(或)利尿藥時，患兒的尿量大增，加上原發(fā)疾病與顱內(nèi)高壓征所導(dǎo)致的發(fā)熱、嘔吐、饑餓和腹瀉引起的液體丟失和消耗，千篇一律地限制液體入量是不合理的，要根據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)匮a充液體和電解質(zhì)，以使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為宜。要注意防止水分、電解質(zhì)平衡紊亂、使血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。對有腦疝、呼吸衰竭、心或腎功能不全或年齡幼小的患兒，應(yīng)“快脫慢補”;并發(fā)休克、血壓下降、或有明顯脫水征者應(yīng)“快補慢脫”;對兼有明顯顱內(nèi)高壓癥及休克者應(yīng)“快補快脫”或“穩(wěn)補穩(wěn)脫”。
3)腎上腺皮質(zhì)激素：
（1）作用機(jī)制：有降低顱內(nèi)壓的作用，對血管源性腦水腫療效較好，其降顱壓的確切機(jī)制尚不十分肯定，可能的作用機(jī)制是：
A.非特異的細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，可改善血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性，減輕血管源性腦水腫。
B.穩(wěn)定細(xì)胞膜對陽離子的主動運轉(zhuǎn)，重建細(xì)胞內(nèi)外鉀和鈉離子的正常分布，加速鈉離子從腦脊液中排出，減輕細(xì)胞性腦水腫。
C.減少腦脊液的生成。
D.增加腎血流量和腎小管濾過率，并使醛固酮和抗利尿激素的分泌減少，有利尿作用。
E.抗氧化，消除自由基。
F.非特異的抗炎和抗毒作用，減輕組織水腫，提高機(jī)體的應(yīng)激能力，對腦水腫的消散有利。
?。?）選藥及方法：激素的降顱壓作用發(fā)生較慢，但持續(xù)時間較長。一般用藥5～8h后起效，12～24h作用明顯，4～5天后作用最強，6～9天作用才消失。
A.地塞米松：地塞米松的抗炎作用較強，水鈉潴留作用甚微，故可首選。開始用沖擊大劑量，每次0.5～1mg/kg，靜脈注射，每4小時1次，共2～3次，以快速制止炎癥的發(fā)展，繼之減量至每次0.1～0.5 mg，/kg，3～4次/d，根據(jù)病情應(yīng)用2～7天。
B.氫化可的松：為酒精制劑，因可影響腦血流，臨床已漸少用。
C.甲潑尼龍(甲基強的松龍)：目前國內(nèi)外已有應(yīng)用大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)治療急性外傷性腦水腫取得理想療效的報道，并認(rèn)為甲潑尼龍(甲基強的松龍)更易穿透血腦屏障和細(xì)胞膜，起效快，療效明顯優(yōu)于地塞米松，甲潑尼龍(甲基強的松龍)可能還有防止神經(jīng)絲變性、突觸體膜水解等直接神經(jīng)保護(hù)作用。
?。?）注意：當(dāng)原發(fā)感染的病原不明或不易控制時，要慎用激素。用藥時間較長時要逐漸減量停用。
4)巴比妥類藥物：可減少腦血流，降低腦有氧和無氧代謝率。以戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉較常用。有學(xué)者證實輸入硫噴妥鈉4～6mg/(kg·h)后，顱內(nèi)壓下降值與硫噴妥鈉輸入速度呈線性負(fù)相關(guān)，即輸入速度越快，顱內(nèi)壓下降越明顯。另有研究表明應(yīng)用戊巴比妥鈉可使76%經(jīng)甘露醇治療無效的顱高壓患者顱壓降低，并與過度通氣有疊加效應(yīng)。但也有人對巴比妥鹽的療效持謹(jǐn)慎態(tài)度。硫噴妥鈉首劑為15mg/kg，之后以4～6mg/(kg·h)的速度靜脈滴注，血藥濃度不宜超過5mg/L。戊巴比妥鈉首劑為3～6mg/kg，以后2～3.5mg/(kg·h)靜脈滴注維持，血藥濃度不宜超過4mg/L，最好維持72h以上。因巴比妥類藥物有抑制呼吸的副作用，而且多用于嚴(yán)重病兒，故同時應(yīng)有細(xì)致的生命體征監(jiān)測和人工呼吸配合。
5)強心苷類藥物：可抑制腦室脈絡(luò)叢細(xì)胞鈉-鉀-ATP系統(tǒng)，從而減少腦脊液的生成。對小兒急性顱內(nèi)高壓綜合征合并毒血癥及心功能不全者，在應(yīng)用高滲脫水劑的同時，應(yīng)加用強心苷類藥物。使用時按毛化量給藥，并繼續(xù)用維持量。
6)中藥類藥物：實驗證明，某些活血化淤類中藥治療腦水腫與顱內(nèi)高壓動物模型有效，如川芎嗪、山莨菪堿(654-2)等對感染性腦水腫與顱高壓有效。山莨菪堿(654-2)能緩解血管痙攣，改善微循環(huán)以增加腦細(xì)胞供氧，減輕腦水腫，在治療暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒型菌痢以及敗血癥或重癥肺炎等并發(fā)的中毒性腦病時，可酌情應(yīng)用。每次1.0～2.0mg/kg，靜脈注射。大黃有通便瀉下、促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄，保護(hù)胃腸道功能和免疫調(diào)節(jié)作用。感染性腦水腫患兒可給大黃1～3劑，瀉下作用緩和，每次用量為：1歲1～3g，5歲3～5g，10歲5～10g，煎水口服或鼻飼，對合并便秘者尤為重要。另外還有數(shù)10種中藥有抑制鈣離子異常內(nèi)流或拮抗氧自由基作用。
4.其他降低顱內(nèi)壓的措施
1)充分給氧或高壓氧：對顱高壓病兒應(yīng)給氧氣吸入，有條件時可行高壓氧治療以改善腦供氧和腦細(xì)胞功能。高壓氧既能收縮腦血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，又能提高組織氧分壓，起到雙重作用。高張力的血氧向腦組織超常距離的彌散，改善了腦缺氧和微循環(huán)，使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能逐漸恢復(fù)，從而使ATP產(chǎn)生正常，鈣超載得到控制，SOD等自由基清除劑增加。在3個大氣壓下吸氧時血氧含量可增高37%，顱內(nèi)壓降低40%。這種腦血流量的減少，只有在血管反應(yīng)存在時才能出現(xiàn)，如顱內(nèi)壓增高至接近動脈壓時，高壓氧或過度通氣均不能降低顱內(nèi)壓，故不宜太晚進(jìn)行。在進(jìn)行高壓氧治療時，要注意防治氧中毒和減壓病，患兒有進(jìn)行性出血和肝、腎或心功能不全時要慎重。
2)過度通氣：PaCO2在2.0～20.0kPa(15～150mmHg)范圍內(nèi)，腦血流與其呈“S”形曲線，而在2.67～8.0kPa(20～60mmHg)時，幾乎呈直線關(guān)系。在直線范圍內(nèi)，PCO2每改變0.133kPa(1mmHg)，腦血流增減(3.1±0.5)%。過度通氣療法，即利用呼吸機(jī)進(jìn)行控制性過度通氣，維持PaCO2在3.33～4kPa(25～30mmHg)，Pa220.0kPa(150mmHg)左右，以使腦血管收縮，迅速減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，是目前公認(rèn)的降顱壓有效療法之一。起效迅速、潛伏期僅20～30s，3～4min即開始產(chǎn)生療效。由于腦血管對PaCO2反應(yīng)性隨時間延長而產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，超過12h，腦血流自行逐漸恢復(fù)至原水平，其效力最長約維持48h。一般認(rèn)為在顱高壓早期，應(yīng)在血氣監(jiān)測下行此療法，無血氣檢測條件時，可行呼出氣CO2濃度監(jiān)測。顱內(nèi)病變越重，腦血管對CO2的反應(yīng)性越差，在顱高壓晚期，腦血管反應(yīng)性完全消失時，此治療方法無效。
3)控制性腦脊液引流：系通過前囟穿刺或顱骨鉆孔后穿刺，將穿刺針留置于側(cè)腦室，借助顱內(nèi)壓監(jiān)測控制腦脊液引流速度的方法。無條件監(jiān)測顱內(nèi)壓時，可通過調(diào)整引流瓶位置控制腦脊液流出速度，平均引流速度一般為2～3滴/min，使顱內(nèi)壓維持在2.00kPa(15mmHg)以下。此方法療效迅速而明顯，可以治療嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓征患兒。國內(nèi)已有幾處報道，經(jīng)側(cè)腦室引流腦脊液減壓成功后，由椎管內(nèi)迅速注入空氣40～60ml以加壓搶救枕骨大孔疝呼吸停止的病兒，有時能使自主呼吸恢復(fù)而存活。但一些急性腦水腫患兒，病情嚴(yán)重，腦室嚴(yán)重受壓變形、狹小，穿刺常不易成功。此外，腦室穿刺時應(yīng)盡量避免損傷腦組織，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防顱內(nèi)感染。顱內(nèi)占位性病變患兒不宜采用此法，因有發(fā)生腦疝的危險。
5.其他措施
1)氣管切開術(shù)和人工呼吸機(jī)的應(yīng)用：對嚴(yán)重顱內(nèi)高壓征的患兒，如因深昏迷和(或)頻繁驚厥，呼吸道內(nèi)痰液阻塞，導(dǎo)致明顯缺氧發(fā)紺，經(jīng)一般吸痰和供氧不能緩解者，應(yīng)作氣管插管或切開術(shù)以利排痰和給氧，力爭縮短腦缺氧的時間。當(dāng)患兒出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭的早期表現(xiàn)時，則要應(yīng)用人工呼吸機(jī)。
2)應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫：對過高熱或難以控制的高熱、伴有頻繁驚厥的患兒，經(jīng)用一般退熱止驚的方法無效時，可用冬眠藥物和物理降溫。氯丙嗪對皮質(zhì)下中樞有抑制作用，可使患兒鎮(zhèn)靜，用量較大時有退熱效果，并能減少基礎(chǔ)代謝和腦耗氧量，增加腦對缺氧的耐受力。一般體溫低于37℃時，每降1℃，代謝率下降6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%。
二、預(yù)后：
嚴(yán)重者常造成腦疝，病死率高，并易造成神經(jīng)系統(tǒng)各種不可逆性損害。
