原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般治療

　　原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤西醫(yī)治療

一、治療

　　對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的治療，主要有放射治療，化學(xué)治療，手術(shù)治療。據(jù)調(diào)查，對于PCNSL患者只進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)后和生存率并沒有改善，故目前僅限于定向性診斷，和頑固性腦水腫的姑息治療。應(yīng)用廣泛的治療手段為皮質(zhì)激素、放療和化療。

　　目前，術(shù)后放療是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的常規(guī)治療之一，平均生存時間為8～18個月。曾有實驗報道，單獨手術(shù)治療的生存時間與手術(shù)后放療相比為4.6個月∶15.2個月。同時，根據(jù)多個實驗證實，PCNSL患者的生存率與放療劑量有一定的關(guān)系。

　　1967年，Sagerman實驗表明，放療劑量低于30Gy的治療全部失敗，而部分病人的治療劑量較大，卻得到緩解。Murray調(diào)查198例病人，54例劑量大于50Gy，其余病人小于50Gy，5年生存率前者為42.3%，后者為12.8%。RTOG在1983～1987年調(diào)查表明，有41例免疫功能正常的患者進(jìn)行了腦部放療，其中腦和腦膜的放療劑量為40Gy，瘤體的劑量為60Gy，并在瘤體周圍增加了2cm的放療范圍。治療結(jié)果為，平均生存時間為11.6個月，48%的病人生存期為1年，28%為2年。

　　對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者同時進(jìn)行腦和脊髓的放療，目前有一定的爭議。雖然，軟腦膜性PCNSL的發(fā)病率在上升，但是，目前并沒有確切的實驗證明此種放療優(yōu)于腦部放療。而且，同時進(jìn)行腦和全身脊髓的大規(guī)模放療，也損傷了脊椎和骨盆的大量骨髓儲備，這對隨后的全身化療有一定的影響。所以，除非有確切的脊髓內(nèi)PCNSL證據(jù)，一般不采取脊髓的放療。

　　雖然大劑量放療對PCNSL患者有一定的療效，但仍有部分患者對放療無效或復(fù)發(fā)。在前文所提到的RTOG調(diào)查中，41例中有3例在中樞系統(tǒng)外有復(fù)發(fā)，1例眼部病變未能緩解。另有研究顯示，在放療治療的病人中，92%未能完全緩解，其中83%有腦內(nèi)復(fù)發(fā)，9%有腦內(nèi)和腦外的復(fù)發(fā)，而大部分腦內(nèi)復(fù)發(fā)的部位多不是原來的病變部位。所以，目前有學(xué)者提出利用定向性手術(shù)放療技術(shù)，對病變進(jìn)行局部，更準(zhǔn)確，更高劑量的放療，以增加放療對腫瘤細(xì)胞的殺傷力。1988年，Howard和Loeffer對7例PCNSL患者的11處病變進(jìn)行了定向性手術(shù)放療，其中8處病變在6個月后完全緩解，但是，所有患者都產(chǎn)生了腦部和脊髓的新病變。所以，定向性手術(shù)治療對于復(fù)發(fā)的PCNSL患者有一定的姑息療效，基于PCNSL高度浸潤性，這種治療并不作為一種常規(guī)治療方案。

　　總之，即使僅使用高劑量的放療(大于60Gy)對于PCNSL并沒有顯著的療效。大部分病人有復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為這可能是因為腦內(nèi)的微循環(huán)改變了PCNSL對放射線的敏感性，也有人認(rèn)為PCNSL事實上是一種系統(tǒng)性疾病，中樞系統(tǒng)不斷地播散病變，使得局部治療無效。大量的事實表明，僅使用放療和手術(shù)治療并不能顯著地根除PCNSL?；熢谙到y(tǒng)性淋巴瘤的治療中占有舉足輕重的地位，但是，對于PCNSL患者，由于中樞系統(tǒng)存在血-腦脊液屏障，使得化療產(chǎn)生很大的困難。血-腦脊液屏障是由緊密的血管內(nèi)皮細(xì)胞連接所構(gòu)成。它限制了水溶性物質(zhì)進(jìn)入中樞系統(tǒng)，而且內(nèi)皮細(xì)胞的胞質(zhì)空泡較少，不易通過細(xì)胞吞噬作用運送物質(zhì)，再者，血-腦脊液屏障中的內(nèi)皮細(xì)胞存在大量的線粒體，具有很高的代謝活性，能不斷的將中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的有毒物質(zhì)排泄出去。最后，大腦內(nèi)皮細(xì)胞能表達(dá)很高的抗藥性糖蛋白(MDRP)，也阻礙了細(xì)胞毒性藥物進(jìn)入中樞系統(tǒng)。但是，仍有部分脂溶性或小分子性藥物可進(jìn)入腦內(nèi)，如亞硝基脲(nitrosourcil)，甲氨蝶呤，阿糖胞苷，丙卡巴肼(甲基芐肼)和5-氟尿嘧啶。此外，某些非脂溶性、非小分子藥物，如環(huán)磷酰胺、長春新堿，對于PCNSL的治療也有一定的療效。這可能由于在腫瘤存在的區(qū)域，血-腦脊液屏障可逆性的斷裂，使得藥物進(jìn)入腦部。這種斷裂不是絕對的，而是可逆的，即使在較大腫瘤的中期，這種化療藥物的治療效果仍不如系統(tǒng)性淋巴瘤的治療效果顯著。而且，隨著有效的治療后，這種血-腦脊液屏障可以得到修復(fù)，原來可進(jìn)入腦內(nèi)的非脂溶性、非小分子藥物而再次無法通過血-腦脊液屏障，這使得治療效果降低。

　　化療藥物對PCNSL的治療還有一個嚴(yán)重的副作用為神經(jīng)毒性。在過去的小兒白血病的治療中，放療的同時應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)治療易產(chǎn)生遠(yuǎn)期的神經(jīng)毒性。所以，在放療的同時，應(yīng)用化療是導(dǎo)致這種遠(yuǎn)期治療并發(fā)癥的一個重要因素。多項研究表明，在放療前使用化療的療效優(yōu)于在放療后化療。在波士頓的兒童中心的實驗顯示，在放療前使用順鉑化療所產(chǎn)生的神經(jīng)性耳聾明顯少于后者。所以，為了提高化療藥物的腦內(nèi)通透性和減少藥物副作用，治療措施中化療應(yīng)先于放療。

　　首例PCNSL化療是由Gabbai等學(xué)者應(yīng)用甲氨蝶呤(3.5g/m2)，同時使用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)對抗其副作用，3個療程后，13例患者中，9例完全緩解，4例部分緩解，繼之放療(3000cGy)，平均生存期為27個月。Nerwelt等報道，運用環(huán)磷酰胺15～30mg/kg靜脈推注，甲氨蝶呤1.5g頸動脈內(nèi)注射，并使用甘露醇造成高滲使血-腦脊液屏障破壞，同時輔以丙卡巴肼(甲基芐肼)100～150mg/d和地塞米松24mg/d，治療共14天。16例病人中有13例完全緩解，3例部分緩解。后有6例復(fù)發(fā)，共9例病人進(jìn)行放療(5000cGy)，平均生存期為44.5個月?；熕幬锏纳窠?jīng)毒副作用很少。正常情況下，甲氨蝶呤(MTX)可通過血-腦脊液屏障，而血-腦脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的腦內(nèi)劑量，也增加了甲氨蝶呤(MTX)對正常腦組織的破壞。所以，這種治療方法有一定的危險性，如果藥物能發(fā)揮作用，一般不采納。Deangelis等使用靜脈注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次，6次甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)注射(12mg)，及大劑量ARA-C治療22例PCNSL患者，其中無一例完全緩解，17例部分緩解，后給予4000cGy 1440cGy的放療，平均生存期為42.5個月。Deangelis的治療中無一例完全緩解，可能是因為甲氨蝶呤(MTX)的劑量較小。Masson等發(fā)現(xiàn)一例患者Synacthene 0.25mg，每4小時1次共2周，潑尼松1.5mg/(kg·d)共2周，逐漸減至0.5mg/(kg·d)共8周，甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)80mg 每8小時1次共6周，4個月后，病變完全消失。另有報道，對51例患者進(jìn)行CHOP方案化療，并輔以41.4Gy 18Gy的放療，平均生存期僅為12.8個月。這種化療的失敗可能與化療方案的選擇有關(guān)，雖然CHOP方案對于系統(tǒng)性高度惡性的淋巴瘤治療有效，但是，阿霉素是一種水溶性，大分子物質(zhì)，很難通過血-腦脊液屏障，即使血-腦脊液屏障有一定的破壞。而且，蒽環(huán)類藥物的毒性大，并能引起骨髓抑制使得環(huán)磷酰胺(CTX)的療效降低。

　　綜上所述，化療對部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的療效，但是，如何明確何種病人對化療有效，化療方案的選擇，鞘內(nèi)注射的時機和劑量，放療的劑量，藥物的神經(jīng)毒副作用等都有待于我們進(jìn)一步的研究。

　　對于免疫缺陷的患者，特別是AIDS患者，主要是治療原發(fā)疾病。大部分AIDS患者在確診患有PCNSL時，一般情況極差，免疫功能低下，對放療的敏感性差，且放療的劑量不能太大，這些都使AIDS的PCNSL患者對放療的療效明顯低于免疫功能正常的患者。多項研究表明，AIDS的PCNSL患者應(yīng)用放療后并不能延長他們的生存期。但這并不是說這些病人不需要對PCNSL進(jìn)行任何治療，有部分AIDS的PCNSL患者(10%)診斷為PCNSL時才發(fā)現(xiàn)AIDS，這些病人的AIDS發(fā)展相對較慢，預(yù)后較其他的AIDS的PCNSL患者好，對于這些病人應(yīng)采取積極的放療。同時，放療能顯著地改善AIDS的PCNSL患者的神經(jīng)癥狀，所以，放射治療能作為一種姑息治療(30Gy，10級的腦部放療)。化療對于AIDS的PCNSL患者的療效目前并不明確。

　　二、預(yù)后

　　原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預(yù)后較差，如果未進(jìn)行任何治療，生存期僅為3～6個月，治療后可延長至15～45個月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的預(yù)后優(yōu)于免疫缺陷的患者。較高KPS指數(shù)，較低的年齡，男性，預(yù)后相對好。KPS≥70的生存期為21.1個月，而<70的為5.6個月;年齡<60歲的為23.1個月，≥60歲的為7.6個月。男性的生存時間為19.8個月，而女性為6.8個月。但是，在調(diào)查中，女性病人多為老年患者，KPS低，所以，性別對預(yù)后的影響并不十分準(zhǔn)確。