前列腺癌一般治療

　　前列腺癌西醫(yī)治療

前列腺癌的治療方法包括隨訪(fǎng)觀(guān)察、經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療、冷凍治療、內(nèi)分泌治療、綜合治療等。具體治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、各項(xiàng)檢查以及所預(yù)測(cè)的前列腺癌臨床分期、穿刺活檢標(biāo)本獲得的腫瘤組織學(xué)分級(jí)、Gleason評(píng)分以及有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等因素決定。

　　1.前列腺癌各期患者的治療原則

　　(1)前列腺癌T1a：

　?、儆^(guān)察等待。

　　②放療。

　?、鄹问中g(shù)：預(yù)期壽命>10年，Gleason>7，TUR后PSA>4μg/L。

　　(2)T1b、T1c、T2a、T2b：

　　①預(yù)期壽命<10年，觀(guān)察等待或放療。

　?、陬A(yù)期壽命>10年，根治手術(shù)或放療。

　　(3)T3a：

　?、偃バ奂に刂委?。

　?、诜暖?。

　　③放療 去雄激素治療。

　?、芸煽紤]前列腺根治手術(shù)(預(yù)期壽命>10年，Gleason<7)。

　　(4)T3b，T4，N0：

　?、偃バ奂に刂委?。

　?、诜暖?。

　　③放療 去雄激素治療。

　　(5)TxN1：

　?、儆^(guān)察等待。

　?、诜暖?去雄激素治療。

　　③放療。

　　(6)TxN2：去雄激素治療。

　　2.具體選擇治療方案

　　(1)局限性前列腺癌的自然病程與治療的選擇：

目前對(duì)局限性前列腺癌(臨床分期T1和T2)的患者主要治療方法有根治性前列腺切除術(shù)、放射療法或臨床隨訪(fǎng)觀(guān)察等。迄今為止，尚無(wú)大組的隨機(jī)配對(duì)研究去直接比較手術(shù)和放療這兩種方法孰優(yōu)孰劣，一些回顧性調(diào)查研究認(rèn)為如研究時(shí)考慮到腫瘤的病理分級(jí)和PSA水平的因素，這兩種方法治療的患者術(shù)后5年生存率基本相同，無(wú)明顯差別。由于這兩種方法無(wú)任何證據(jù)說(shuō)明選哪種方法更好，因此我們?cè)跒榛颊哌x擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒〞r(shí)，主要考慮患者的全身情況及健康狀況、該治療的副作用、病人的喜好和愿望等因素。例如，與放射療法相比，采用根治性前列腺切除治療后發(fā)生尿失禁和勃起功能障礙的危險(xiǎn)性較大，但對(duì)腸道功能的影響很小。因此，在治療局限性的前列腺癌時(shí)，應(yīng)充分考慮到患者的需要和愿望。

　　(2)臨床觀(guān)察隨訪(fǎng)：

在早期局限性的前列腺癌患者中有相當(dāng)一部分的患者可以采取臨床隨訪(fǎng)觀(guān)察而不需立即處理，因?yàn)檫@部分患者觀(guān)察期間的長(zhǎng)期生存率與同年齡的無(wú)前列腺癌人群的生存率基本相同。選擇隨訪(fǎng)觀(guān)察的前列腺癌患者多為年齡較大、預(yù)期壽命短、可能為隱匿性腫瘤、無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的病人。另外，由于移行帶的腫瘤侵犯至直腸膀胱間隙的機(jī)會(huì)較小，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較小，隨訪(fǎng)觀(guān)察也是其可行的選擇之一。適合于隨訪(fǎng)觀(guān)察的理想患者應(yīng)為血清PSA<4ng/ml、患者預(yù)期壽命短、腫瘤病理分級(jí)低的病人。該“療法”最吸引人之處就在于其沒(méi)有與各種治療有關(guān)的死亡率問(wèn)題。但是患者經(jīng)常意識(shí)到自己身上存在著未經(jīng)治療的癌腫，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的思想包袱和心理負(fù)擔(dān)，這也是人們很少選擇隨訪(fǎng)觀(guān)察的原因。

　　(3)根治性前列腺切除術(shù)：

根治性前列腺切除術(shù)已經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展過(guò)程。1904年，美國(guó)Johns Hopkins大學(xué)的Young醫(yī)師完成了首例經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)，切除范圍包括整個(gè)前列腺、精囊、Denonvilliers筋膜。1945年Young報(bào)道了184例經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)治療的結(jié)果，隨訪(fǎng)5～27年，治愈率達(dá)55%。1948年，Minin首先開(kāi)展了經(jīng)恥骨后的前列腺根治性切除術(shù);1954年，Chute詳細(xì)介紹了恥骨后逆行根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)方法;1958年Campbell介紹了經(jīng)恥骨后順行根治性前列腺切除術(shù)的治療方法。由于根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生率極高，手術(shù)死亡率亦高，使得根治性前列腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大的限制。1979年，美國(guó)JohnsHopkins大學(xué)的Walsh等根據(jù)解剖學(xué)研究結(jié)果提出了保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)技術(shù)，大大減少了術(shù)中的失血量及術(shù)后的尿失禁和陽(yáng)萎的發(fā)生率。現(xiàn)在，根治性前列腺切除術(shù)已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受，成為前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的經(jīng)典手術(shù)方法。

　?、俳?jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)：隨著人們對(duì)健康普查的重視，越來(lái)越多的前列腺癌在早期就被發(fā)現(xiàn)。因此，接受根治性前列腺切除手術(shù)的前列腺癌患者也逐年增多。與經(jīng)會(huì)陰手術(shù)途徑相比，經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)同時(shí)可以進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況，術(shù)后病理分期更加準(zhǔn)確。因此，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師都采用恥骨后的前列腺根治性切除技術(shù)治療前列腺癌患者，手術(shù)技術(shù)成熟。對(duì)適合手術(shù)治療的前列腺癌患者進(jìn)行手術(shù)可以完全切除患者體內(nèi)的腫瘤，且目前該手術(shù)的死亡率已大大低于1%。然而，手術(shù)后有2%～20%的患者會(huì)發(fā)生持續(xù)性尿失禁，70%的病人會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，且有相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生吻合口狹窄。術(shù)后尿失禁的原因包括手術(shù)時(shí)損傷神經(jīng)血管束、病人年齡偏大、從前有TURP手術(shù)史以及術(shù)前已存在排尿控制問(wèn)題等因素。為了減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，術(shù)中必須注意保存支配尿道外括約肌的神經(jīng)以及腹下神經(jīng)叢。一旦注意了保護(hù)排尿神經(jīng)后，手術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯減少，且手術(shù)后恢復(fù)控制排尿的時(shí)間也大大加快。

　　雖然保留性神經(jīng)的經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)的效果還有爭(zhēng)議，目前人們已經(jīng)很高興地看到CaverMap的問(wèn)世。這是一種幫助我們?cè)谑中g(shù)中尋找并定位神經(jīng)血管束的設(shè)備，前景光明。通過(guò)這種設(shè)備的使用可以使我們?cè)谑中g(shù)時(shí)更精確地發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管束并避免損傷之，有助于我們確定是否保留神經(jīng)血管束，可以減少手術(shù)后陽(yáng)萎的發(fā)生率。

　　以往的研究還表明根治性前列腺切除術(shù)后可能發(fā)生腫瘤切除不完全以及術(shù)后的10年無(wú)瘤生存率較低的缺陷。Pound等報(bào)道在T1的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除術(shù)后的6年無(wú)PSA復(fù)發(fā)率為87%。最近對(duì)根治性前列腺切除術(shù)技術(shù)所做的改進(jìn)將有助于減少腫瘤切緣的陽(yáng)性率。

　　最近的研究認(rèn)為術(shù)前的TRUS檢查可能有助于術(shù)前了解是否需充分切除前列腺尖部的腫瘤以及在行膀胱尿道吻合術(shù)時(shí)的可能張力，對(duì)減少術(shù)后的并發(fā)癥有益。此外有人認(rèn)為經(jīng)腹腔的腹腔鏡下恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(TLRRP)的臨床應(yīng)用同樣也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。最近發(fā)表的有關(guān)，TLRRP的研究資料顯示與開(kāi)放性手術(shù)相比。TLRRP在腫瘤切除的徹底性、尿失禁的發(fā)生率、陽(yáng)萎的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)期長(zhǎng)短以及美容效果等方面沒(méi)有明顯的優(yōu)點(diǎn)。且TLRRP所需的手術(shù)時(shí)間平均為9.4h，將來(lái)患者有從穿刺器穿刺部位發(fā)生小腸切口疝的可能。因此考慮這些因素，將來(lái)經(jīng)腹腔鏡的前列腺癌手術(shù)仍有待于進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

　　根治性前列腺癌切除術(shù)后如患者血清PSA降至無(wú)法檢測(cè)，說(shuō)明前列腺癌已治愈。手術(shù)后長(zhǎng)期血清PSA隨訪(fǎng)觀(guān)察是檢查術(shù)后癌腫是否持續(xù)存在的敏感指標(biāo)之一，術(shù)后PSA水平持續(xù)升高往往意味著腫瘤已經(jīng)發(fā)展蔓延的臨床證據(jù)。手術(shù)后最常用的PSA生化復(fù)發(fā)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是在連續(xù)的2次血清PSA檢查時(shí)PSA值連續(xù)升高超過(guò)0.4ng/ml。最近，有人提出術(shù)后檢測(cè)尿液中PSA水平(uPSA)的升高可以作為手術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)的觀(guān)察指標(biāo)之一。使用該指標(biāo)要求研究者取標(biāo)本前先按摩膀胱尿道吻合口以促進(jìn)uPSA的釋放。因?yàn)樵谇傲邢侔└涡g(shù)后，uPSA的升高可以來(lái)自尿道旁腺或來(lái)自復(fù)發(fā)生長(zhǎng)的前列腺癌組織。因此，當(dāng)術(shù)后人為刺激了膀胱尿道吻合口后，醫(yī)師需要判斷升高的uPSA是由于前列腺癌復(fù)發(fā)抑或其他原因所致，還需要進(jìn)一步研究了解該指標(biāo)的價(jià)值。盆腔CT對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的敏感性很低，所以不推薦用這種檢查進(jìn)行復(fù)查。

　　雖然PSA檢測(cè)已被作為復(fù)查前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，許多學(xué)者仍然在不懈地努力尋找更好的預(yù)測(cè)前列腺癌患者預(yù)后和治愈后腫瘤早期復(fù)發(fā)的生化檢查方法。Bauer等結(jié)合患者的種族、術(shù)前PSA水平、術(shù)后的Gleason評(píng)分和病理分期等指標(biāo)推算出一個(gè)公式用于預(yù)測(cè)臨床局限性前列腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)后如PSNA和PAP水平持續(xù)升高，患者最終往往出現(xiàn)腫瘤生化復(fù)發(fā)，這點(diǎn)提示PAP和PSMA對(duì)預(yù)測(cè)根治性前列腺切除術(shù)的病人預(yù)后有潛在的價(jià)值。

　　患者術(shù)后的病理分期和血管受侵犯的狀況對(duì)預(yù)測(cè)根治性前列腺切除術(shù)預(yù)后也十分重要。盡管PSA可以幫助檢測(cè)根治性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與否，但患者術(shù)后病理分期是判斷術(shù)后預(yù)后的最好的指標(biāo)。另外術(shù)后檢查切除標(biāo)本中的核基質(zhì)蛋白YL-1含量將來(lái)也可能推廣應(yīng)用，因?yàn)閅L-1含量是判斷前列腺癌患者是否為晚期前列腺癌以及預(yù)后如何的潛在瘤標(biāo)之一。術(shù)后病理檢查血管受侵犯的狀況也有利于了解患者的預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)血管受侵犯的患者發(fā)展為局部晚期腫瘤的可能性比無(wú)血管受侵犯的病人高2.5倍。血管受侵犯的狀況還與精囊受侵犯與否、包膜有無(wú)穿透、腫瘤切緣陽(yáng)性與否、神經(jīng)周?chē)袩o(wú)浸潤(rùn)、高臨床分期、高Gleason評(píng)分等密切相關(guān)，這也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了血管受侵犯在判斷患者預(yù)后好壞中的重要作用。

　　當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)如何治療尚無(wú)定論。一位病理診斷為低病理分級(jí)、低臨床分期腫瘤的局限性前列腺癌患者，術(shù)后PSA曾一度降至無(wú)法檢測(cè)水平后再次發(fā)生PSA生化復(fù)發(fā)時(shí)，往往是局部復(fù)發(fā);而患者術(shù)前即為穿出包膜的局部晚期癌、術(shù)后有陽(yáng)性切緣、精囊也受侵犯者，這種復(fù)發(fā)則多為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，不同的復(fù)發(fā)類(lèi)型需要不同的治療方案。局部復(fù)發(fā)可以給予放射療法，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人則應(yīng)給予全身的內(nèi)分泌治療。但最近的文獻(xiàn)報(bào)道指出對(duì)于已發(fā)生包膜外浸潤(rùn)，血清PSA水平正?；蚺枨涣馨徒Y(jié)未受侵犯的前列腺癌患者進(jìn)行手術(shù)后盆腔放療可以預(yù)防局部腫瘤的發(fā)展。Valicenti等就提出對(duì)臨床T3期腫瘤且術(shù)后。PSA降至極低水平的患者應(yīng)用術(shù)后輔助放療是有益的。此外，術(shù)后輔助放療對(duì)于根治性手術(shù)后的器官局限性腫瘤患者即使未發(fā)生PSA復(fù)發(fā)也是有益的，但對(duì)已有包膜外浸潤(rùn)蔓延并出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行挽救性放療是不適當(dāng)?shù)?，?duì)這類(lèi)患者應(yīng)采用內(nèi)分泌治療。據(jù)報(bào)道此種治療的10年生存率達(dá)84%。

　　最近，有人研究了應(yīng)用中子束照射放療對(duì)手術(shù)后PSA最初降至正常的患者復(fù)發(fā)進(jìn)行挽救性治療的療效。這種治療后慢性并發(fā)癥的發(fā)生率低，但是當(dāng)增加照射中子束的劑量后，發(fā)生臀部和骨骼肌的嚴(yán)重并發(fā)癥的頻率及嚴(yán)重程度、類(lèi)固醇反應(yīng)性坐骨神經(jīng)痛、尿道括約肌無(wú)功能所致的永久性尿失禁和大便失禁的發(fā)生率也隨之增加。如患者吸煙，又伴發(fā)高血壓、糖尿病及周?chē)懿〉嚷圆r(shí)就更加易于發(fā)生這些慢性并發(fā)癥。根據(jù)中子療法協(xié)作組的報(bào)道中子束照射后前列腺癌術(shù)后患者的5年復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)的外照射療法(17%對(duì)45%)。至于光子照射放療目前在5年生存率方面與前者無(wú)明顯差別，進(jìn)一步應(yīng)用仍有待于研究開(kāi)發(fā)。

　　為了預(yù)測(cè)在患者術(shù)后出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)時(shí)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶存在，Cadeddu等建議使用一定的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否挽救性放射療法的適應(yīng)證。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后Gleason評(píng)分是否>8、精囊或盆腔淋巴結(jié)是否受侵犯、是否于根治性前列腺切除術(shù)后1年之內(nèi)發(fā)生PSA復(fù)發(fā)等因素。他們還觀(guān)察到如從手術(shù)后到臨床上出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)的時(shí)間愈長(zhǎng)，放射療法獲得成功的概率愈大。同時(shí)他們認(rèn)為在生化復(fù)發(fā)發(fā)生后，可以做全身的111In標(biāo)記的CP(capromad pendetide)掃描以確定有無(wú)遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移灶存在，幫助選擇挽救性放療的適應(yīng)證。

　?、诮?jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)是最早應(yīng)用于前列腺癌外科治療的手術(shù)方法，由于經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，也不能同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，因此術(shù)后患者的病理分期仍不準(zhǔn)確。這點(diǎn)大大制約了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。此外，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)時(shí)顯露和完整切除精囊有一定的困難，術(shù)后陽(yáng)萎發(fā)生率高等也使得多數(shù)醫(yī)師選擇經(jīng)恥骨后手術(shù)途徑。但是經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)也有其優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)時(shí)顯露前列腺尖部尿道較清楚、尿道與膀胱吻合容易操作、術(shù)中出血較恥骨后徑路手術(shù)為少等。如果術(shù)中注意解剖保護(hù)神經(jīng)血管束也可以降低術(shù)后陽(yáng)萎的發(fā)生率。

　　(4)前列腺癌的放射療法和冷凍療法：

放射治療可以有效地控制前列腺癌，局部控制率達(dá)65%～88%。以往放射治療前列腺癌失敗的主要原因有：放療劑量的不足、腫瘤細(xì)胞對(duì)射線(xiàn)有耐受性、腫瘤體積計(jì)算過(guò)小錯(cuò)誤以及照射有效邊界不夠等?，F(xiàn)在計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展使得放療已進(jìn)入到三維適形放射治療(3DCRT)階段。3DCRT的優(yōu)點(diǎn)是使腫瘤組織及周?chē)踩珔^(qū)內(nèi)組織包括在靶區(qū)內(nèi)，提高靶區(qū)內(nèi)的照射劑量，高劑量又很少損傷到周?chē)＝M織，不超過(guò)正常組織的耐受量。影響前列腺癌放射治療療效的因素有治療前后的PSA值、腫瘤的Gleason評(píng)分等。局限性前列腺癌接受放射治療的理想適應(yīng)證病人應(yīng)該有較長(zhǎng)的預(yù)期壽命、無(wú)明顯的放射毒性易感危險(xiǎn)因素且病人愿意接受放射療法。現(xiàn)代的放射療法較以往的放療有了很大的變化，不僅可以治愈病人的腫瘤并且為大多數(shù)男性患者所耐受?，F(xiàn)代放療的副作用有限，包括直腸刺激癥狀、腹瀉、尿頻、排尿困難等。持續(xù)性嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1%，包括勃起功能障礙、尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變。目前光子束外照射放療已成為前列腺癌患者接受放療的主要選擇方法。盡管比較手術(shù)療法與外照射療法的療效好壞非常困難，但有資料建議如采用標(biāo)準(zhǔn)放療劑量范圍45～50Gy治療時(shí)，患者治療后的生存率與生化成功率和手術(shù)治療的患者相同。最近，還有證據(jù)表明如放療劑量>67Gy時(shí)，患者PSA復(fù)發(fā)率較標(biāo)準(zhǔn)劑量治療者為低，說(shuō)明其對(duì)于治療局限性前列腺癌更加有效。

　　盡管外照射放療療效較好，現(xiàn)在許多研究工作仍然以放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植，即短距離內(nèi)照射放療治療局限性前列腺癌為主。相對(duì)于傳統(tǒng)的外照射放療，短距離內(nèi)照射放療具有在以大劑量放射線(xiàn)照射局限于前列腺內(nèi)的癌腫的同時(shí)對(duì)其周?chē)＝M織放射毒性損害最小的優(yōu)點(diǎn)。另外，短距離內(nèi)照射放療后勃起功能恢復(fù)及生存質(zhì)量也明顯好于接受手術(shù)及外照射治療的患者。目前。經(jīng)超聲引導(dǎo)的放射性種子前列腺種植技術(shù)的發(fā)展使得臨床醫(yī)師們對(duì)合適的前列腺癌患者單純應(yīng)用核素種子種植治療即可獲得比其他治療方法更好的療效。最近發(fā)展的計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)可以繪制前列腺正常及癌腫區(qū)域的三維圖像，使得種子種植部位定位更加準(zhǔn)確。短距離放療失敗的病例大多數(shù)是由于放射劑量不足或放射源的種植位置不當(dāng)所致，因此人們正在努力改進(jìn)技術(shù)，幫助臨床醫(yī)師們克服以上不足，減少失敗。該技術(shù)正顯示出越來(lái)越廣闊的應(yīng)用前景。

　　除了改進(jìn)核素種子的放置技術(shù)外，選擇合適的核素種子種類(lèi)也是放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植療法取得較好結(jié)果的重要保證。目前人們常用的核素種子放射源有198Au、124I、192Ir和103Pd等。這些不同的核素放射源應(yīng)用的不同之處在于其放射強(qiáng)度不同，放射強(qiáng)度高的放射源如198Au和192Ir等種植后治療范圍較廣，對(duì)于種植位置的要求和精度不是特別高，而放射強(qiáng)度較低的核素放射源如125I和103Pd等治療時(shí)對(duì)種植位置精確度要求很高。然而，放射強(qiáng)度高的核素種子種植后同樣容易損傷周?chē)恼＝M織。因此，臨床醫(yī)師們?yōu)榛颊哌x擇合適的放射源時(shí)應(yīng)綜合考慮治療成功的可能性和發(fā)生副作用的危險(xiǎn)性?xún)煞矫妗１M管放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植療法初期研究已取得了可喜的結(jié)果，由于目前該療法仍缺乏長(zhǎng)期的應(yīng)用后的隨訪(fǎng)資料，故仍需要我們?nèi)プ鲞M(jìn)一步的研究和觀(guān)察。

　　冷凍治療前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻，取得了滿(mǎn)意的療效。冷凍治療前列腺癌的機(jī)制為低溫冷凍腫瘤組織后，使組織的生理和代謝產(chǎn)生抑制，發(fā)生物理、化學(xué)和電解質(zhì)的變化，組織細(xì)胞功能受到損害，結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤組織變性壞死。其在腫瘤治療中較重要的機(jī)制為快速冷凍、緩慢復(fù)溫引起的組織和細(xì)胞損害，表現(xiàn)為直接冷凍效應(yīng)和間接冷凍效應(yīng)。直接冷凍效應(yīng)是指組織在快速冷凍過(guò)程中經(jīng)歷了低溫和凝結(jié)過(guò)程后導(dǎo)致細(xì)胞代謝功能紊亂和細(xì)胞內(nèi)微管結(jié)構(gòu)的破壞;而間接冷凍效應(yīng)是在快速冷凍組織的緩慢復(fù)溫過(guò)程中發(fā)生的細(xì)胞環(huán)境變化，細(xì)胞外凍結(jié)的水分融化后滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞膜的破裂及組織水腫等改變。前列腺癌的冷凍治療技術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)尿道冷凍、經(jīng)恥骨上或會(huì)陰開(kāi)放冷凍及B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺冷凍等幾個(gè)發(fā)展階段。目前，前列腺癌的冷凍治療多采用直腸超聲下經(jīng)會(huì)陰穿刺冷凍技術(shù)。通常采用的前列腺冷凍探頭放置方法為標(biāo)準(zhǔn)的5根冷凍探頭放置冷凍法，為了更加徹底地破壞腫瘤細(xì)胞成分，可給予患者重復(fù)的冷凍-復(fù)溫過(guò)程，即雙相冷凍治療。如病人前列腺體積很大，標(biāo)準(zhǔn)的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個(gè)腺體，應(yīng)在第一個(gè)冷凍-復(fù)溫過(guò)程結(jié)束后，重新改變探頭的位置再次進(jìn)行冷凍。冷凍治療是一種前列腺癌的局部治療方法，適用于一般情況較差或年齡較大，不能耐受根治手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者，或可作為前列腺癌患者放療或內(nèi)分泌治療失敗后的補(bǔ)救治療。

　　(5)局部晚期癌及轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療：

雖然人們已普遍接受了內(nèi)分泌療法是治療晚期前列腺癌的有效方法之一，并且各種去除雄激素作用的療法層出不窮，但如何恰當(dāng)?shù)厥褂眯奂に刈钄喁煼ㄈ源嬖跔?zhēng)議。更有甚者，其后發(fā)生的前列腺癌細(xì)胞由雄激素依賴(lài)性向雄激素非依賴(lài)性的轉(zhuǎn)化向我們提出了更大的挑戰(zhàn)。

　　目前，前列腺癌的內(nèi)分泌治療方法有睪丸切除術(shù)、雌激素類(lèi)藥物、LHRH類(lèi)似物以及類(lèi)固醇類(lèi)或非類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素藥物等。這些治療的目的都是減少雄激素對(duì)前列腺的作用，但是在作用原理及療效、副作用方面各有不同。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)去勢(shì)或睪丸切除術(shù)一直被認(rèn)為是前列腺癌的內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)方法，醫(yī)師可以在局麻下門(mén)診施行該手術(shù)，價(jià)格低廉。晚期前列腺癌患者施行睪丸切除術(shù)后70%～80%的患者癥狀可獲得不同程度的緩解。已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌病人手術(shù)后80%～90%的患者骨痛可以消失。此外，該手術(shù)對(duì)前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有較好的療效，手術(shù)后4～6周前列腺腫瘤的體積將明顯縮小，排尿癥狀緩解。睪丸切除術(shù)還可以用于由前列腺癌引發(fā)雙側(cè)腎積水及脊椎骨受侵犯后即將發(fā)生脊髓受壓、尿毒癥等危急情況時(shí)可迅速緩解病情。

　　但是手術(shù)去勢(shì)的副作用也是顯而易見(jiàn)的，我們不能忽視手術(shù)后所引起的心理障礙。由于術(shù)后睪丸雄激素水平迅速下降會(huì)導(dǎo)致性欲下降和勃起功能障礙。有的患者在手術(shù)去勢(shì)后仍有勃起功能存在，這個(gè)現(xiàn)象仍有待于進(jìn)一步研究解釋。70%的患者手術(shù)后會(huì)發(fā)生面色發(fā)紅發(fā)熱等現(xiàn)象，如同時(shí)使用類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素藥物環(huán)磷酰胺(CPA)，其具有的促孕作用可以緩解這種現(xiàn)象的發(fā)生。手術(shù)去勢(shì)后的其他副作用還包括骨質(zhì)疏松、體重增加、容易疲勞和貧血等。

　　在雄激素作用阻斷過(guò)程中雌激素類(lèi)藥物的作用是抑制垂體分泌釋放LH，進(jìn)一步抑制睪丸內(nèi)睪酮的合成與分泌。這類(lèi)藥物可以口服，價(jià)格便宜，其療效與手術(shù)去勢(shì)相當(dāng)。因此，手術(shù)去勢(shì)加雌激素類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用曾經(jīng)成為前列腺癌內(nèi)分泌療法的首選。但很快這類(lèi)藥物的應(yīng)用就被其嚴(yán)重心血管系統(tǒng)副作用所制約。除此之外，雌激素類(lèi)藥物還可能引起血栓形成、心腦梗死、水鈉潴留、乳房增大及男性乳房女性化等副作用。

　　LHRH類(lèi)似物像亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)等藥具有手術(shù)去勢(shì)加雌激素類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用的相同療效，這類(lèi)藥物的問(wèn)世使人們對(duì)于藥物去勢(shì)治療晚期前列腺癌的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變和提高。雖然這類(lèi)藥物也能導(dǎo)致與手術(shù)去勢(shì)相同的副作用，由于患者的睪丸仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患，同時(shí)也能避免發(fā)生由雌激素應(yīng)用所致的心血管病變。但仍有約5%的患者用藥后會(huì)有面部發(fā)熱發(fā)紅反應(yīng)以及骨痛的加重，此系治療開(kāi)始的2～3周由于LHRH類(lèi)似物的作用引起LH及睪酮的暫時(shí)性增加所致。如果同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺(CPA)即可減輕這一副作用。

　　此前所述的手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)技術(shù)均只能減少由睪丸產(chǎn)生的睪酮量，并不能影響腎上腺生成的睪酮量，這可以解釋為什么當(dāng)患者接受了手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)后不能完全消除對(duì)前列腺作用的主要雄激素形式——DHT的影響，最終1～2年后這些患者會(huì)產(chǎn)生治療耐受性。由此，人們提出了全雄激素阻斷治療的概念，包括去勢(shì)加抗雄激素治療兩方面?？剐奂に刂苿┛梢栽谇傲邢偎竭x擇性地阻斷雄激素的作用，全雄激素阻斷治療可以同時(shí)阻斷睪丸和腎上腺雄激素的來(lái)源，促進(jìn)前列腺細(xì)胞的凋亡。目前在前列腺癌內(nèi)分泌治療中常用的兩類(lèi)抗雄激素制劑是類(lèi)固醇類(lèi)和非類(lèi)固醇類(lèi)藥物。這兩類(lèi)制劑的抗性腺作用都是直接作用于前列腺通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雄激素受體來(lái)抑制雄激素的作用。

　　類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素制劑可以直接在細(xì)胞及下丘腦水平阻斷雄激素作用。在下丘腦水平，它的類(lèi)孕酮作用能抑制促性腺激素LH和FSH的分泌從而抑制睪丸產(chǎn)生雄激素。類(lèi)孕酮副作用有體重增加、毛發(fā)脫落、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖類(lèi)代謝的改變等，類(lèi)孕酮作用還可以減輕臉部潮紅的反應(yīng)。偶然這類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致肝炎、肝臟腫瘤及肝功能損害等副作用。隨著雄激素作用的阻斷，必然會(huì)發(fā)生性欲減退和勃起功能障礙。環(huán)磷酰胺(CPA)就屬于類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素制劑，目前除美國(guó)之外在歐洲和世界其他地區(qū)仍在廣泛使用環(huán)磷酰胺(CPA)。氟他胺、nilu-tamide、bicalutamide等屬非類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素制劑。與類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素制劑不同的是，這類(lèi)化合物無(wú)類(lèi)孕酮作用，其主要優(yōu)點(diǎn)是能夠維持患者的性欲和勃起能力。

　　全雄激素阻斷的目的是清除患者體內(nèi)的腫瘤，因此臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)意識(shí)到對(duì)雄激素不敏感的腫瘤細(xì)胞的發(fā)展。為了避免這類(lèi)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，我們應(yīng)間斷進(jìn)行全雄激素阻斷治療。此外，關(guān)于放療或根治性手術(shù)前先進(jìn)行抗雄激素制劑的輔助治療的療效目前尚不確切，仍有待于進(jìn)一步研究。

　　(6)對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感的前列腺癌的治療：

大多數(shù)前列腺癌腫瘤中都是由種群不同的雄激素依賴(lài)性或雄激素非依賴(lài)性的腫瘤細(xì)胞所組成。早期前列腺癌的細(xì)胞類(lèi)型往往以雄激素依賴(lài)性細(xì)胞為主。當(dāng)患者接受內(nèi)分泌治療以后，腫瘤中的雄激素依賴(lài)性細(xì)胞就大量快速地凋亡了，腫瘤中只剩下原先在腫瘤中僅占很小比例的雄激素非依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞，后者增殖生長(zhǎng)后成為了腫瘤的主要細(xì)胞類(lèi)型。雖然這類(lèi)細(xì)胞對(duì)抗雄激素治療不敏感，如其增殖很快，將對(duì)目前常用的化療藥物敏感性增加。但是由于前列腺癌細(xì)胞通常生長(zhǎng)速度一直非常緩慢，因而使得它對(duì)化療有很強(qiáng)的耐受性。有鑒于此，很多的研究學(xué)者們長(zhǎng)期致力于發(fā)現(xiàn)尋找能有效殺滅處于非增殖期的癌癥細(xì)胞的新化療藥物。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的這類(lèi)化療藥物有Endo-statin、Linomide、腫瘤血管生長(zhǎng)抑制劑和Lapachone(一種植物提取物)等。但是它們的具體療效如何仍有待于今后的觀(guān)察。

　　基因療法：由于現(xiàn)在人們對(duì)中晚期前列腺癌仍缺乏十分有效的治療方法，因此科學(xué)家們一直在試圖從基因水平研究前列腺癌細(xì)胞以找到解決問(wèn)題的辦法。雖然迄今為止所進(jìn)行的一些基因療法治療前列腺癌的初步研究顯示出該療法有著非常廣闊的前景，部分治療性研究也正在進(jìn)行當(dāng)中，但基因療法真正成為前列腺癌的常規(guī)治療方法的一種還有非常漫長(zhǎng)的道路要走，還有許許多多的困難和障礙有待克服。Steiner等提出應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄病毒的攜帶和非競(jìng)爭(zhēng)復(fù)制可以將反義c-myc片段轉(zhuǎn)錄到前列腺癌細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物植入的腫瘤體積的縮小。這種治療方法向我們展示了應(yīng)用的前景，未來(lái)這類(lèi)治療的主要適合患者是那些經(jīng)過(guò)抗雄激素治療且治療失敗的晚期前列腺癌病人。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有關(guān)應(yīng)用攜帶p53、p21和p16等熱誘導(dǎo)自殺基因的腺病毒進(jìn)行的前列腺癌基因治療研究同樣也獲得了滿(mǎn)意的結(jié)果。同時(shí)，科學(xué)家應(yīng)用這種辦法對(duì)部分特殊的原癌基因的作用進(jìn)行了鑒別和研究，例如通過(guò)正義和反義兩種方法人們對(duì)前列腺癌細(xì)胞內(nèi)雄激素調(diào)節(jié)的上皮細(xì)胞附著分子(c-CAM)的腫瘤抑制作用進(jìn)行了研究?；虔煼ǖ牧硪粋€(gè)重要部分是通過(guò)對(duì)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的一類(lèi)基因如bcl-2等原癌基因和(或)抑癌基因進(jìn)行調(diào)節(jié)修飾從而激活腫瘤細(xì)胞的凋亡機(jī)制，促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞的凋亡。由于在前列腺癌的腫瘤發(fā)生過(guò)程中會(huì)發(fā)生許多種基因的變異，因此確定并將某一基因變異作為前列腺癌的潛在診斷和治療的方向是一個(gè)十分艱巨也非常關(guān)鍵的步驟?；诖?，在確定基因療法是否是前列腺癌的可靠治療方法之前仍需要對(duì)其療效進(jìn)行深入地研究和評(píng)估。

前列腺癌辨證論治

　　前列腺癌中醫(yī)治療

1)藥物治療

　　1)腎氣虛虧證。

　　主證：夜尿增多，尿意頻數(shù)，尿流稍細(xì)，腰膝酸軟，體力較差，時(shí)有怕冷，喜溫喜熱，口干不欲飲，舌質(zhì)淡紅或淡紫，苔自或少苔，沉脈或細(xì)脈。

　　治法：滋陰補(bǔ)腎，益氣健脾。

　　方藥：六味地黃湯合四君子湯

　　熟地15g，淮山藥12g，丹皮12g，澤瀉10g，茯苓12g，枸杞子12g，女貞子15g，蓑冬12g，益智仁12g，補(bǔ)骨脂12g，淫羊藿15g，黃精12g，黨參15g，太子參15g，白術(shù)9g，甘草3g，黃芪18g。

　　分析：方中用六味地黃湯配以枸杞子、女貞子、麥冬滋陰補(bǔ)腎，配以益智仁、補(bǔ)骨脂、淫羊震、黃精、溫補(bǔ)腎氣。并以四君子湯配以黃芪、太子參健脾益氣。本方適用于前列腺癌早期，癌瘤局限于包膜內(nèi)的患者。

　　2)濕熱蘊(yùn)積證。

　　主證：病情發(fā)展，小便不暢，尿線(xiàn)變細(xì)，排尿無(wú)力，滴瀝不通或成癃閉，小腹脹滿(mǎn)，大便干燥或秘結(jié)，腰酸肢痛，口干口苦，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)弦。

　　治法：利濕清熱，散結(jié)通水。

　　方藥：八正散加減。

　　篇蓄草30g，翟麥30g，木通10g，赤芍15g，金錢(qián)草30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，白茅根30g，丹參30g，澤蘭15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，土元30g。

　　分析：篇蓄草、瞿麥、木通等為八正散主藥，加以金錢(qián)草、敗醬草、白花蛇舌薢、忍冬藤等重在清熱解毒，利水通淋，再配以白茅根、丹參、澤蘭、土茯苓、薏苡仁等活血祛瘀;土元即地鱉蟲(chóng)，有破瘀攻結(jié)之功效，渚藥合用，利濕清熱，散結(jié)通水，治療前列腺癌。

　　3)瘀血內(nèi)結(jié)證。

　　主證：小便滴瀝，尿如細(xì)線(xiàn)，或癃閉不通，小腹作痛，時(shí)痛劇難忍，煩躁不安，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦細(xì)。

　　治法：活血化瘀，通水消結(jié)。

　　方藥：膈下逐瘀湯

　　加減。當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，炮山甲10g，丹參15g，敗醬草30g，瞿麥30g，馬鞭草30g，豬苓30g，薏苡仁30g。

　　分析：方用膈下逐瘀湯加炮山甲、丹參，功在加強(qiáng)活血祛瘀消積;配以敗醬草、巧鞭草清熱解毒;瞿菱、豬苓、薏苡仁利水通淋。諸藥合用以達(dá)活血化瘀，通水消結(jié)之功效。

　　4)脾腎兩虛證。

　　主訴：疲乏無(wú)力，體形消瘦，面色無(wú)華，腰疼身痛，動(dòng)則氣促，小便不暢。不思飲食，臥床不起，口苦干不恩飲，舌質(zhì)淡紅或紅赤、絳紫，甚者舌體短縮，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)弦。

　　治法：益氣補(bǔ)腎，抗癌消癌。

　　方藥：參芪蓉仙湯

　　生黃芪15g，潞黨參12g，仙靈脾12g，甜蓯蓉6g，巴戟天6g，枸杞子12g，制首烏12g，穿山甲15g，淮牛膝12g，制大黃6g，炒黃柏10g，知母6g，土茯苓15g，七葉一枝花12g，白花蛇舌草15g，杭白芍12g，炙甘草6g。

　　應(yīng)用本方時(shí)可隨證加減。血尿加重者加小薊草、旱蓮草、生地、阿膠等補(bǔ)虛止血;小便不暢音加沉香、郁金、臺(tái)烏藥等;小便疼痛加重者加延胡索、王不留行、三棱、莪術(shù)等;小便黃濁者加車(chē)前子、庸蓄草、瞿麥、金錢(qián)草、滑石、萆薢等。

　　分析：方中用黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣;用仙靈脾、蓯蓉、巴戟天、枸杞子、制首烏、牛膝、補(bǔ)腎陰溫腎陽(yáng);黃柏、知母瀉腎火;配以土茯苓、七葉一枝花、白花蛇舌草清熱解毒，抗癌消瘤。

　　以上方藥請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行辨證施治。

　　中醫(yī)把前列腺癌歸為血淋、勞淋和癃閉等范疇，認(rèn)為與老年體弱、腎氣虧虛或過(guò)度勞累、飲食不節(jié)等原因?qū)е?，常用治療方劑為以下幾種：

　　馬鞭草逐於湯

　　當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、炮山甲、紅花各10克，丹參15克，敗醬草、瞿麥、馬鞭草、豬苓、薏米仁各30克，水煎服，每日1劑。

　　此方具有行淤散結(jié)、通利水道之功效，適用于前淤血內(nèi)結(jié)、水濕不化者。

　　參芪蓉仙湯

　　生黃芪穿三甲茯苓百花蛇舌草各15克，黨參、淫羊藿、枸杞子、炙首烏、懷牛膝、七葉一枝花、白芍各12克，甜蓯蓉、巴戟天、炙大黃、炙甘草各16克，炒黃柏10克，水煎服，每日1劑。

　　此方補(bǔ)氣益血、清熱解毒、利濕散結(jié)，適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腎陽(yáng)不足者。

　　昆藻棱莪湯

　　昆布海藻丹參豬苓各30克，三棱莪術(shù)郁金各10克，當(dāng)歸15克。水煎服，每日1劑。

　　此方具有軟堅(jiān)散結(jié)，活血逐瘀之功效，適用于淤血內(nèi)結(jié)者。

　　絞股藍(lán)解毒化瘀湯

　　薏苡仁30克，絞股藍(lán)、海金沙、豬苓、太子參各15克，金銀花9克，茯苓、白術(shù)、莪術(shù)各12克，麥冬、沙參各10克，甘草3克，西洋參6克(另煎)，白毛藤20克。水煎服，每日一劑。

　　此方具有解毒化瘀，扶正抗癌之功效，適用于放化療后的輔助治療。

　　以上方劑為中醫(yī)常用方劑，對(duì)前列腺癌的治療均有一定療效，但要在中醫(yī)師的指導(dǎo)下服用，以免發(fā)生危險(xiǎn)。