尿道下裂一般治療

　　一、治療

　　1.治療原則

　　(1)當(dāng)性別確定為男性后，應(yīng)根據(jù)尿道下裂的類(lèi)型，結(jié)合女性生殖道有無(wú)、睪丸發(fā)育狀況，制訂全面治療方案。分階段進(jìn)行，各個(gè)階段應(yīng)保持治療方案的連續(xù)性。

　　(2)如小兒陰莖發(fā)育差，可于術(shù)前用1～2個(gè)療程絨毛膜促性腺激素治療，待陰莖發(fā)育后，再行手術(shù)。

　　(3)手術(shù)目的是矯正陰莖下彎，使尿道口恢復(fù)或接近正常陰莖頭的位置，使小兒能站立排尿，成人后有生殖能力。

　　(4)有尿路感染者，術(shù)前必須嚴(yán)格控制感染。

　　(5)尿道成形術(shù)應(yīng)暫行尿液分流術(shù)，根據(jù)尿道下裂類(lèi)型，選擇恥骨上膀胱造瘺或會(huì)陰部尿道造瘺。

　　(6)傾向于早期治療。手術(shù)年齡既往多偏重學(xué)齡期兒童，實(shí)際上1歲小兒陰莖發(fā)育的大小與5～6歲小兒相近，且幼兒手術(shù)后反應(yīng)輕，早做手術(shù)能解除家屬及小兒的精神壓力，故目前以1歲后手術(shù)為宜，至少應(yīng)于入學(xué)前或入幼兒園前完成。

　　2.矯正陰莖畸形 是治療尿道下裂的第1個(gè)重要環(huán)節(jié)。根據(jù)陰莖下彎程度及尿道下裂的有無(wú)，確定手術(shù)方法。

　　(1)陰莖下彎無(wú)尿道下裂：一般主張不切斷尿道，仔細(xì)將尿道周?chē)睦w維組織切除，將陰莖頭背部的包皮轉(zhuǎn)至腹側(cè)，覆蓋于尿道上面。如果用此法不能將陰莖伸直，則切斷尿道，伸直陰莖，中間缺損的尿道，行尿道成形術(shù)。

　　(2)陰莖下彎合并尿道下裂：尿道下裂合并陰莖下彎，尿道周?chē)M織缺損的程度多為Ⅰ級(jí)。因此一般要求切開(kāi)陰莖筋膜至白膜的外面，勿傷及白膜，將白膜外的索狀纖維組織完全切除，同時(shí)游離尿道口，切除尿道口周?chē)c陰莖粘連的纖維組織，使尿道口后移，這樣才能將陰莖伸直。有的學(xué)者認(rèn)為纖維索周?chē)钠つw常無(wú)彈力，其對(duì)陰莖的牽扯亦影響陰莖伸直，強(qiáng)調(diào)應(yīng)將這些皮膚切除，缺損的皮膚可用包皮轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋。

　　3.尿道成形 這是治療尿道下裂的第2個(gè)重要環(huán)節(jié)。尿道成形術(shù)失敗率較高，概括起來(lái)分為2類(lèi)。

　　(1)一期手術(shù)：矯正陰莖畸形與尿道成形術(shù)一次完成，多用于陰莖型尿道下裂。尿道大部分選用包皮成形。包皮優(yōu)點(diǎn)是皮膚菲薄、有彈性、無(wú)毛、距離近、血運(yùn)好，因此形成的尿道不致壞死，成功率高。也有選用膀胱黏膜皮條形成尿道者，優(yōu)點(diǎn)是合乎尿道生理，缺點(diǎn)是一旦失敗，整個(gè)形成的尿道壞死無(wú)法彌補(bǔ)。不論用什么組織形成尿道，一期手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)完成，痛苦少，治療周期短。

　　(2)分期手術(shù)：分期手術(shù)是陰莖畸形矯正與尿道成形術(shù)分期進(jìn)行。手術(shù)方法很多，不少是由Thietsch、Denis Browne及Cecil 3種手術(shù)方法演變而來(lái)的，這3種方法仍為尿道成形術(shù)的基本方法。

　　4.手術(shù)失敗原因及預(yù)防 尿道下裂手術(shù)失敗常見(jiàn)原因有以下4點(diǎn)。

　　(1)陰莖下彎畸形矯正不徹底：是手術(shù)失敗的重要原因，多因手術(shù)切除尿道纖維索不徹底，無(wú)彈力的皮膚未曾切除，尿道外口未分離，以及發(fā)生血腫、感染等。為了在手術(shù)中確定陰莖下彎是否已完全矯正，可于陰莖根部用橡皮帶扎緊，陰莖海綿體內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水，人為勃起，觀察陰莖是否仍有下彎。手術(shù)時(shí)切忌切除白膜，否則可發(fā)生陰莖下彎，這種陰莖下彎很難矯正。

　　(2)尿道瘺的形成：是手術(shù)失敗的另一重要原因，有的報(bào)道高達(dá)55%。尿道瘺發(fā)生與手術(shù)方法有一定的關(guān)系，一期手術(shù)發(fā)生率高，發(fā)生原因是由于新形成的尿道或尿道口有狹窄、止血不徹底導(dǎo)致血腫形成、止血結(jié)扎線過(guò)多及切口感染等。為此，形成尿道的皮瓣越向遠(yuǎn)端越要寬些，防止尿道狹窄，用電凝器止血，可防止異物存留。止血必須徹底，防止血腫形成。

　　(3)皮膚壞死及裂開(kāi)：形成的尿道完全壞死者，多見(jiàn)于膀胱黏膜移植、游離皮管移植。用包皮行尿道成形，如果血運(yùn)不佳，也可發(fā)生尿道壞死。其他手術(shù)多見(jiàn)于皮膚部分裂開(kāi)。常見(jiàn)的原因有感染、皮膚縫合過(guò)密，邊緣缺血壞死。術(shù)后敷料包扎過(guò)緊也可影響血運(yùn)，使皮膚壞死。在Denis Browne手術(shù)，陰莖背部減張切口長(zhǎng)度不足，也是傷口裂開(kāi)的一個(gè)重要原因。

　　(4)尿道外口狹窄：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行整形，擴(kuò)張外口。

　　二、預(yù)后

　　總之尿道下裂手術(shù)在目前并發(fā)癥仍多，失敗率仍高，細(xì)致的手術(shù)技巧、徹底止血、預(yù)防感染等均可提高手術(shù)的成功率。