膀胱移行細(xì)胞癌一般治療
一、治療
膀胱腫瘤生物學(xué)特性差異很大，治療的方法也很多，但基本治療方法仍為手術(shù)，放療、化療和免疫治療等居輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術(shù)，浸潤性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手術(shù)。
1.表淺性膀胱腫瘤的治療
主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。日前對(duì)表淺性膀胱癌的治療意見基本一致，即盡可能地經(jīng)尿道將肉眼所能看到的腫瘤切干凈，然后再輔以膀胱內(nèi)灌注治療。淺表性膀胱癌很少需行膀胱全切術(shù)，除非有彌漫的、無法切除的乳頭狀腫瘤或?qū)η粌?nèi)治療無效的原位癌。
(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)：
大多數(shù)淺表性膀胱癌患者可通過TURBT得到有效的治療。首先切除腫瘤的表淺部分，并將標(biāo)本取出送病理檢查。接著切除深層部分的組織，并將切除的組織送病檢。這樣可完整地切除腫瘤并為確定腫瘤的分級(jí)、分期提供有價(jià)值的資料。侵犯輸尿管管口的腫瘤應(yīng)同時(shí)行管口切除，但腫瘤切除后不要電灼創(chuàng)面，防止管口狹窄。膀胱憩室內(nèi)的腫瘤不宜行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。
(2)經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除：
激光具有方向性強(qiáng)、光度高、單色性好和相干性好的基本特性，對(duì)膀胱癌的治療有良好效果。激光器的種類很多，有固體激光器、氣體激光器等，其中以摻釹-釔鋁石榴石激光Nd∶YAG激光器應(yīng)用最廣，效果最好。通過光導(dǎo)纖維，經(jīng)膀胱鏡將激光引入膀胱內(nèi)，在直視下對(duì)癌腫進(jìn)行治療。這種治療為非接觸性，治療深度一致并能控制，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少。特殊的優(yōu)點(diǎn)是：①激光照射的同時(shí)阻塞淋巴管，可避免癌腫擴(kuò)散;②為非接觸性，避免或減少活的癌細(xì)胞釋放;③操作簡便、安全、出血少、復(fù)發(fā)率低。
(3)光動(dòng)力學(xué)治療(PDT)：
光動(dòng)力學(xué)治療又名光敏治療，其原理是光敏劑、光和氧對(duì)細(xì)胞有毒性作用。將與癌組織親和力很強(qiáng)的光敏劑注入機(jī)體內(nèi)，待其聚集結(jié)合，借助于光將其激活，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)毒性，使癌細(xì)胞失活。目前常用的光敏劑為血卟啉及其衍生物HPD。HPD的一般劑量為2.5～5mg/kg體重，靜脈注射后48～72h激光照射。一般用氬離子激光為光源，由石英導(dǎo)光纖維導(dǎo)入。主要適宜于原位癌和淺表性膀胱癌及癌前黏膜病變的治療。對(duì)原位癌和淺表性膀胱癌的治療效果分別在90%以上及達(dá)到95%。此法具有對(duì)癌組織選擇性高、對(duì)正常組織無損傷、全身反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，可以多次重復(fù)治療。光動(dòng)力學(xué)治療的副作用為HPD及其衍生物少量皮膚吸收產(chǎn)生皮膚光敏反應(yīng)，受光線照射后出現(xiàn)輕度水腫、色素沉著等。預(yù)防的主要措施為避光至少1周。部分病人可有尿頻、尿急和膀胱容量縮小。近幾年來，利用5-氨基果糖酸(ALA)作為一種新的光敏物質(zhì)，克服了HPD的缺點(diǎn)，具有熒光強(qiáng)、沒有過敏反應(yīng)、無需避光的優(yōu)點(diǎn)。
(4)膀胱部分切除：
膀胱部分切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)比較簡單的手術(shù)。在不具備腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械的醫(yī)院，膀胱部分切除術(shù)是治療膀胱腫瘤的主要方法。只要在手術(shù)中能徹底切除病變的組織，并盡量減少腫瘤組織脫落并污染傷口的可能性，療效是比較確切的。
(5)膀胱灌注化療：
膀胱灌注化療即將一定劑量的某一種或幾種化療藥物注入膀胱內(nèi)并保留一段時(shí)間以達(dá)到治療或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的方法。此法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗癌藥物可以在膀胱內(nèi)較長時(shí)間高濃度直接作用于腫瘤;②可以殺滅膀胱內(nèi)術(shù)后殘余的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤細(xì)胞種植，降低復(fù)發(fā)的可能;③可以減少全身用藥的毒副作用;④可以保留膀胱，不僅生活方便，且可保留性功能。理想的膀胱灌注化療藥物應(yīng)有直接抗惡性移行細(xì)胞作用，無特殊藥物作用時(shí)相對(duì)全身毒性小?？晒┻x擇的藥物有羥喜樹堿6～12mg、絲裂霉素(絲裂霉素C) 40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、順鉑40mg、吡柔比星40mg溶于40～60ml生理鹽水，每周灌注1次，2個(gè)月后改為每月1次，持續(xù)1～2年。
(6)經(jīng)膀胱免疫治療：
①凍干卡介苗(卡介苗)(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)：凍干卡介苗是牛型結(jié)核分枝桿菌的減毒菌株，經(jīng)膀胱灌注凍干卡介苗是目前預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)效果最好的手段。此外，凍干卡介苗還可用于治療原位癌。其方法是凍干卡介苗 120～150mg，稀釋于50ml生理鹽水中，每周1次，6次后改為每月1次，持續(xù)1～2年。②干擾素(IFN)：IFN有抗增殖和免疫刺激特性，被廣泛用作抗腫瘤藥。IFN可對(duì)1/3的原位癌有效，一項(xiàng)前瞻性研究表明，應(yīng)用重組IFN 100×107u，每周1次，共12次;接著每月1次，共1年，完全緩解率為43%。③阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)(IL-2)：IL-2的作用是促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致殺傷T淋巴細(xì)胞的增殖和分化，活化天然殺傷細(xì)胞NK細(xì)胞，誘導(dǎo)淋巴因子激活殺傷細(xì)胞LAK細(xì)胞及腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞TIL細(xì)胞產(chǎn)生，并促進(jìn)外周血淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種淋巴因子，在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。膀胱內(nèi)灌注常用劑量為3500U，每周1次，共6次;以后每月1次，共1年。
(7)膀胱鏡復(fù)查及尿路造影檢查：
淺膀胱癌患者術(shù)后隨診檢查包括：最初2年內(nèi)，每3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查;隨后2年內(nèi)，每6個(gè)月1次;接著每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影檢查。
2.浸潤性膀胱癌的治療
近年來對(duì)浸潤性膀胱癌的治療有了很大的進(jìn)步，由單一的手術(shù)治療發(fā)展為外科手術(shù)、化療、放療、生物治療等綜合治療，治療效果也有較大提高，但是外科手術(shù)仍為最重要的治療手段。如為局限病灶，可行膀胱部分切除術(shù)，否則應(yīng)考慮膀胱全切除術(shù)同時(shí)加尿流改道或原位新膀胱術(shù)，必要時(shí)尚需配合放療和化療。
(1)膀胱部分切除術(shù)：
適應(yīng)證有單個(gè)局限性癌、距膀胱頸部3cm以上、TUR不易切除部位的腫瘤、憩室內(nèi)癌。術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡下黏膜活檢以確定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道沒有腫瘤及原位癌存在，切除范圍應(yīng)包括腫瘤周圍2cm的膀胱黏膜。如腫瘤靠近輸尿管口，應(yīng)行輸尿管再植術(shù)。
(2)膀胱全切除術(shù)：
適應(yīng)證：多發(fā)膀胱癌、位于膀胱頸部及三角區(qū)的較大浸潤性癌、腫瘤無明顯邊界者、反復(fù)復(fù)發(fā)的膀胱癌、腫瘤體積大行部分切除后膀胱容量過小者。②膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前放射治療：放療可殺死腫瘤細(xì)胞，避免術(shù)中全身和局部擴(kuò)散，從而提高手術(shù)生存率。③膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前動(dòng)脈化療：術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈化療及栓塞，但會(huì)造成粘連，增加膀胱切除時(shí)的難度。
(3)根治性膀胱全切除術(shù)：
男性包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織及覆蓋的腹膜;女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時(shí)切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。
(4)保留勃起神經(jīng)的根治性膀胱全切除術(shù)：
Walsh于1987年首先報(bào)道了一種保留勃起神經(jīng)的改良膀胱前列腺切除術(shù)，可使大部分患者術(shù)后保留勃起功能。其手術(shù)要點(diǎn)為在處理前列腺側(cè)韌帶時(shí)，緊貼精囊和輸精管橫斷膀胱動(dòng)脈和膀胱蒂，以避免損傷血管神經(jīng)束的頭端部分。
(5)放射治療：
在膀胱癌手術(shù)根治困難或病人拒絕手術(shù)時(shí)可采用，可使病人保留排尿功能和性功能。
(6)化療：
對(duì)已有轉(zhuǎn)移的膀胱癌以化療為主?，F(xiàn)階段認(rèn)為比較有效的藥物為順鉑、多柔比星、甲氨蝶呤、長春堿、氟尿嘧啶等。
二、預(yù)后
預(yù)后決定于腫瘤細(xì)胞類型、病理分期、分級(jí)及患者本身的免疫力。Ta、T1
期移行上皮癌細(xì)胞分化Ⅰ級(jí)者，5年生存率80%以上;T1期細(xì)胞分化Ⅱ、Ⅲ級(jí)者5年生存率40%，但保留膀胱者半數(shù)有復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除術(shù)：T2及T3期5年生存率16%～48%。根治性全膀胱切除術(shù)T2、T3期5年生存率明顯提高，可達(dá)30%～70%，T4期不做治療均在1年內(nèi)死亡，放射治療后有5年生存率達(dá)6%～10%的報(bào)告。隨著化療和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，膀胱癌的復(fù)發(fā)率明顯降低，長期存活率也不斷提高。術(shù)后膀胱灌注的藥物很多，近來認(rèn)為手術(shù)后近期應(yīng)選用強(qiáng)抗癌藥物灌注(如吡柔比星)來殺死殘存的腫瘤細(xì)胞;長期灌注可用阿霉素等大分子抗癌藥物或免疫刺激劑(凍干卡介苗)來提高局部組織的免疫力以預(yù)防復(fù)發(fā)。但有些學(xué)者甚至建議無須長期膀胱灌注?，F(xiàn)今又提出了腫瘤休眠療法(tumor dormancy therapy)，即通過阻斷腫瘤血管生成以阻斷癌細(xì)胞營養(yǎng)補(bǔ)充的途徑，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致腫瘤的最終消退。由于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是血管生成的關(guān)鍵因子，現(xiàn)可通過注射VEGF單克隆抗體來有效抑制腫瘤生長，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止期。另外蘇拉明可以與VEGF結(jié)合，從而抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移。術(shù)后膀胱鏡及尿脫落細(xì)胞檢查十分重要。應(yīng)注意避免誘發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素，如聯(lián)苯胺、染料、吸煙，并積極治療腺性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留等。
