小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流一般治療

　　一、治療

　　由于原發(fā)性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長(zhǎng)發(fā)育可自然消失，而且無(wú)菌尿的反流不引起腎損害，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染，保護(hù)腎功能，防止并發(fā)癥。藥物治療應(yīng)該是首選。即使是嚴(yán)重的反流，如患兒年齡小，腎功能好，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，也應(yīng)考慮藥物治療。

　 1.藥物治療

由于VUR自行緩解率高，對(duì)于Ⅰ-Ⅲ級(jí)反流和1歲以內(nèi)的任何級(jí)別的反流，非手術(shù)治療是標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，其目的是預(yù)防尿路感染和隨之發(fā)生的腎瘢痕，使得腎臟正常發(fā)育。隨機(jī)研究顯示在預(yù)防性的抗生素應(yīng)用在預(yù)防尿路感染中是有效的，觀察性的研究顯示小劑量預(yù)防性的抗生素治療VUR小兒使腎瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)降低。臨床常用的預(yù)防性抗生素包括年幼兒使用的阿莫西林(10-15mg/kg)或頭孢氨芐(15mg/kg)、年長(zhǎng)兒使用的呋喃妥因(1-2 mg/kg)或甲氧芐氨嘧啶(2 mg/kg)，于每日睡前頓服，可以采用一種抗生素持續(xù)應(yīng)用或幾種抗生素輪換使用，療程一般認(rèn)為應(yīng)用至反流消失，但也有文獻(xiàn)報(bào)道在應(yīng)用一段時(shí)間后，在密切監(jiān)測(cè)的條件下可以試停藥，停藥指征包括①患兒年齡較大且反流級(jí)別低、排尿功能正常;②極少或無(wú)腎瘢痕。

　　2.定期隨診

藥物治療期間，病兒應(yīng)定期隨訪，每3個(gè)月做一次體格檢查，記錄身高、體重、血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、血色素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，每年做一次腎功能測(cè)定。以上檢查也要根據(jù)病兒的病情隨時(shí)調(diào)整。為了解尿液是否保持無(wú)菌，每1～3個(gè)月做一次尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)相應(yīng)的調(diào)整治療。超聲可用于檢測(cè)腎臟的發(fā)育及腎盂和輸尿管的擴(kuò)張情況，排尿性膀胱尿道造影在診斷后6個(gè)月重復(fù)檢查，以后每隔6～12個(gè)月重復(fù)一次，以后的檢查也可改用放射性核素膀胱造影。

　　3.注射固體物質(zhì)

采用膀胱鏡于輸尿管開(kāi)口旁注射某些固體物質(zhì)，如Teflon或膠原蛋白等，阻止尿液反流，是當(dāng)前歐美地區(qū)應(yīng)用比較多的一種非手術(shù)治療方法，尤其是注射用的固體物質(zhì)的研究，開(kāi)展得相當(dāng)多。

　　(1)Tef-lon微粒：

由于可滲入血流，引起肺、腦等關(guān)鍵臟器的栓塞，或在注射局部形成肉芽腫，至今尚未獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督局(FDA)的批準(zhǔn)。

　　(2)Deflux：

一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質(zhì)酸鈉各半混合而成的懸液，作為注射材料已有產(chǎn)品供應(yīng)。

　　(3)組織工程化軟骨：

近來(lái)也有采用組織工程化軟骨作為注射材料的報(bào)道，由于取自同一個(gè)體，因此沒(méi)有排異反應(yīng)，而且能維持較長(zhǎng)的時(shí)間。

　　4. 內(nèi)科治療

　　⑴注意個(gè)人衛(wèi)生

攝入充分水分，避免便秘，定期排空膀胱及二次排尿法(睡前排尿以減輕膀胱內(nèi)壓力極減少殘余尿量)。

　?、崎L(zhǎng)程低劑量的抑菌治療

每晚睡前排尿后口服單劑量的抗菌藥，劑量為每日常用劑量的1/2-1/3?？咕幙蛇x用SMZ、羥氨芐西林、呋喃坦啶、頭孢菌素等。一般主張?jiān)趦和弥燎啻浩诨蚍盗飨Ш笠荒辍?/p>

　?、菍?duì)有家族史的嬰兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VUR或RN的篩檢

早期診斷、早期治療尤為重要。

　?、瓤刂?a >高血壓是長(zhǎng)期治療的一個(gè)重要部分

高血壓可作為加速腎功能惡化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　(5)對(duì)有膀胱逼尿肌不穩(wěn)定者

抗菌藥要聯(lián)合抗膽堿能藥物治療，返流消失率明顯高于對(duì)照組。

　　5.外科手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是消除反流，主要適應(yīng)征為盡管應(yīng)用抗生素預(yù)防仍發(fā)生尿路感染、超過(guò)2歲的嚴(yán)重的持續(xù)性反流(Ⅴ級(jí)反流)、藥物治療不耐受或依從性差的病人。在Ⅳ級(jí)反流的處理上目前仍存在很大的爭(zhēng)議，藥物治療與手術(shù)在預(yù)防腎瘢痕、腎發(fā)育上同樣有效，但診斷后5年Ⅳ級(jí)反流自行緩解率不到40%，因此手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，必須考慮其它因素如長(zhǎng)期的抗生素預(yù)防、重復(fù)檢查，還應(yīng)考慮病人的起病年齡、藥物治療的依從性、先前尿路感染的特征、是否存在瘢痕等。3歲以上的持續(xù)Ⅳ級(jí)反流不可能緩解，如果在藥物治療后2年仍未改善，應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外許多泌尿外科專家推薦青春期前任何兒童的持續(xù)反流應(yīng)手術(shù)校正。

　　VUR的外科手術(shù)治療方法目前臨床應(yīng)用最多的為Cohen′s法或Leadbetter Politan′s法輸尿管膀胱再植術(shù)，所有手術(shù)成功率高達(dá)95%以上。經(jīng)內(nèi)窺鏡注射療法及微創(chuàng)輸尿管再植術(shù)已在一些國(guó)家開(kāi)展，以其微創(chuàng)性、安全性得到許多患者及臨床工作者的青睞。

　　內(nèi)腔鏡注射是使用一特制針頭，經(jīng)內(nèi)窺鏡在膀胱輸尿管開(kāi)口的粘膜下，注人一定量的生物合成微粒懸渡，使輸尿管開(kāi)口造成適當(dāng)緊縮阻止返流。曾用過(guò)聚四氟乙烯( Teflon) 微小顆粒懸液，但該小顆?？蛇w移至其他器官，包括淋巴結(jié)、肺、腦，且可能有致癌作用，使其應(yīng)用受到限制。Deflux是一種新的生物合成微粒，其它常用的物質(zhì)有膠原蛋白等，目前仍在研究既安全又能持久治愈反流的其他物質(zhì)。

　　二、預(yù)后

　　反流自然消失與小兒的年齡和反流的程度有關(guān)。如果感染被控制，反流自然消失率Ⅱ級(jí)為63%、Ⅲ級(jí)53%、Ⅳ級(jí)33%。如靜脈尿路造影顯示輸尿管口徑正常，原發(fā)反流85%可自然消失。即使是嚴(yán)重反流的小兒，完全消失也有一定比例。反流的自然消失與反流累及的范圍也有關(guān)系，單側(cè)反流自然消失率可達(dá)65%;雙側(cè)反流，輸尿管無(wú)擴(kuò)張者，自然消失率是50%，有輸尿管擴(kuò)張的僅10%左右。感染及腎瘢痕并不直接影響反流的消失，但腎瘢痕多見(jiàn)于嚴(yán)重反流的病例，反流自行消失機(jī)會(huì)少。原發(fā)性膀胱輸尿管反流在青年和成人中的發(fā)展趨勢(shì)尚有爭(zhēng)論。