胸、腰椎爆裂骨折一般治療
胸、腰椎爆裂骨折西醫(yī)治療
一、治療
1.非手術(shù)療法
爆裂骨折的非手術(shù)療法包括臥床休息、利用仰臥的體位復(fù)位(損傷節(jié)段下方墊一薄枕)、石膏背心或支架固定以及后期的理療和中藥外敷等。石膏背心或支架固定的時(shí)間通常是3～6個(gè)月，直到X線(xiàn)平片上見(jiàn)到骨折愈合為止。保守治療僅適用于脊髓神經(jīng)未受損傷、力學(xué)上基本屬于穩(wěn)定性骨折的患者。
經(jīng)非手術(shù)療法治療的患者，約20%有嚴(yán)重的疼痛及神經(jīng)損傷加重現(xiàn)象，另有46%后凸畸形加重。不穩(wěn)定性骨折者之所以療效欠佳，主要是由長(zhǎng)期固定和臥床休息以及繼發(fā)性畸形等所致。
2.手術(shù)療法
由于外科手術(shù)治療可以明顯提高療效。因此，目前爆裂骨折的手術(shù)指征較寬。美國(guó)和歐洲大陸各國(guó)大多主張手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)目前亦多持類(lèi)同觀點(diǎn);但在英國(guó)和澳大利亞則強(qiáng)調(diào)保守治療。
目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：凡在CT片上顯示椎管已嚴(yán)重阻塞及伴有神經(jīng)損傷癥狀者，即屬手術(shù)適應(yīng)證。作者認(rèn)為：在不穩(wěn)定性骨折中，即使沒(méi)有明顯的神經(jīng)學(xué)癥狀，為防止因椎節(jié)不穩(wěn)引起繼發(fā)性病變，亦應(yīng)選擇手術(shù)療法。
手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是可以縮短住院日、最大限度地改善神經(jīng)功能、易于術(shù)后護(hù)理和防止畸形等。手術(shù)治療的目的主要是針對(duì)不穩(wěn)定性骨折的矯正和固定，或是對(duì)神經(jīng)組織減壓，或兩者兼而有之?，F(xiàn)將外科手術(shù)干預(yù)的主要程度分述于后：
(1)徹底減壓：爆裂骨折的主要手術(shù)指征是不完全性神經(jīng)損傷。因此，及早對(duì)受壓的馬尾、脊髓和脊神經(jīng)根進(jìn)行減壓均可改善神經(jīng)功能。因壓迫引起的神經(jīng)組織機(jī)械變形和脊髓血供的損害大多屬于可逆性神經(jīng)損害;當(dāng)然，如果超過(guò)神經(jīng)組織的忍受限度，則亦可為不可逆性。傷后的低血壓和來(lái)自爆裂骨折的局部壓迫將增加對(duì)神經(jīng)根的不良影響。
CT檢查有助于對(duì)椎管內(nèi)組織受累程度的判定，但CT檢查只是一項(xiàng)靜態(tài)檢查，不可能充分反映在損傷瞬間神經(jīng)遭受損傷的程度。
既往對(duì)爆裂骨折的減壓手術(shù)是椎板切除術(shù)。之所以采取這種不適當(dāng)?shù)姆椒?，是由于?dāng)時(shí)對(duì)爆裂骨折的生物力學(xué)和病理解剖學(xué)認(rèn)識(shí)有限而造成的。盡管椎板切除術(shù)可以起到有限的減壓作用，但卻破壞了可能是惟一殘留而未受損害的脊柱后柱，且將會(huì)引起或加重畸形和神經(jīng)受累程度的進(jìn)一步發(fā)展。已有文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)爆裂骨折患者進(jìn)行椎板切除的災(zāi)難性后果，包括畸形、神經(jīng)受累和疼痛的進(jìn)一步加重。由于這一不良后果，人們不斷探尋包括經(jīng)胸入路、胸腹聯(lián)合入路和肋骨橫突切除入路的其他減壓方法。
目前公認(rèn)急性爆裂骨折造成神經(jīng)損害是手術(shù)減壓的指征，尤其是當(dāng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查顯示二者密切相關(guān)時(shí)更應(yīng)如此。若在急性期沒(méi)有對(duì)脊髓和馬尾施行減壓術(shù)，后期也仍可獲得成功的減壓，尤其是在傷后2年內(nèi)減壓，神經(jīng)功能仍可得到改善，作者就曾有16年后施術(shù)獲得療效的個(gè)例。
減壓術(shù)有兩種方法：
?、偻ㄟ^(guò)對(duì)脊柱整復(fù)間接地減壓：間接減壓是通過(guò)后路器械使骨折復(fù)位和恢復(fù)椎管形態(tài)來(lái)完成的。這種恢復(fù)椎體的高度，并使處于松散狀態(tài)的前方骨折塊得以復(fù)位，使前縱韌帶張力復(fù)原等，均可使受傷的椎節(jié)復(fù)位。這些操作應(yīng)在受傷后48～96h內(nèi)完成，這是閉合復(fù)位的最佳時(shí)間。但手術(shù)減壓再晚幾天進(jìn)行亦可，因?yàn)榇藭r(shí)骨折處出血停止，骨折塊仍較松散，易于摘除。
?、谠谥币曄氯〕鲎倒軆?nèi)的骨塊直接減壓：直接減壓是通過(guò)前方入路從椎節(jié)內(nèi)取出骨塊和椎間盤(pán)來(lái)完成的。此種方法可以在直視下完成減壓而不需要牽拉操縱硬脊膜囊來(lái)觀察解剖。但手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，應(yīng)在患者被確實(shí)固定的狀態(tài)下進(jìn)行。
對(duì)完全性截癱的患者不應(yīng)該立即手術(shù)，而以等到脊髓休克期恢復(fù)以后施術(shù)為妥。急診手術(shù)的惟一絕對(duì)指征是不全性的神經(jīng)損害進(jìn)一步惡化，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有致壓物存在。對(duì)神經(jīng)損害惡化的判定，最好由同一檢查者通過(guò)一系列神經(jīng)學(xué)檢查來(lái)證實(shí)。
在傷后最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行減壓已被證明并不能更有效地改善神經(jīng)恢復(fù)的效果。
(2)堅(jiān)強(qiáng)固定：不完全性的胸腰段神經(jīng)損害，只要不是圓錐損害，大多可以恢復(fù)馬尾神經(jīng)的功能。而且臨床研究表明，固定能明顯地改善神經(jīng)功能。
手術(shù)治療胸椎或腰椎爆裂骨折的目的主要是保持脊柱的三維形態(tài)和盡可能提供神經(jīng)恢復(fù)的理想環(huán)境。因此，減壓后的固定就更加需要。
爆裂骨折本身是不穩(wěn)定的，脊柱前方的力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到破壞及不穩(wěn)定的結(jié)果將會(huì)導(dǎo)致畸形的進(jìn)一步發(fā)展。此外，還必須考慮到軟組織的受累情況。當(dāng)存在棘間韌帶或小關(guān)節(jié)囊破壞時(shí)，亦會(huì)導(dǎo)致這一“控制”機(jī)制的失控。
穩(wěn)定的兩個(gè)階段：
①早期穩(wěn)定：來(lái)自于有效的內(nèi)固定。
?、诤笃诜€(wěn)定：來(lái)自良好的骨性融合。
內(nèi)固定方法很多，但其目的均一致，即最大限度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能。其措施包括：保護(hù)神經(jīng)組織免受異?；顒?dòng);減少畸形;恢復(fù)相應(yīng)的三維空間結(jié)構(gòu);恢復(fù)相應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài);對(duì)骨折節(jié)段進(jìn)行力學(xué)支持，直到骨折愈合;盡量減少融合長(zhǎng)度(尤其在腰椎);防止矯正的后期丟失。
恢復(fù)和保持脊柱原有的解剖列線(xiàn)是實(shí)現(xiàn)這一目的的最好方法。
(3)矯正畸形：胸、腰椎損傷后如未預(yù)處理或處理不當(dāng)，將會(huì)引起局部畸形的進(jìn)一步加重。如果支撐結(jié)構(gòu)形態(tài)所必需的骨骼成分受損較多，殘存的支持結(jié)構(gòu)就不足以防止畸形的發(fā)展，尤其當(dāng)重新開(kāi)始承重時(shí)。骨折復(fù)位不良，特別是矢狀面上復(fù)位不充分，將會(huì)使受損椎節(jié)的移位進(jìn)一步加劇。
不能適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)矢狀面形態(tài)的固定是不符合生物力學(xué)基本要求的，因?yàn)闅堄嗟暮笸够螌⒂懈M(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)。當(dāng)椎管容量減少時(shí)，也就減少了容納神經(jīng)組織所需要的空間。因此，當(dāng)矢狀面形態(tài)和高度得到重建時(shí)，椎管內(nèi)的空間也必將得到最大的恢復(fù)。而且，矢狀面的形態(tài)對(duì)軸向的強(qiáng)度和承重能力也是至關(guān)重要的。
受損當(dāng)時(shí)形成的畸形和不穩(wěn)，以及二者的聯(lián)合作用，會(huì)使脊柱后凸和神經(jīng)損害進(jìn)一步加劇。由于矢狀面的畸形直接關(guān)系到預(yù)后，因此，對(duì)節(jié)段畸形的定量測(cè)定至關(guān)重要。為此，有的學(xué)者提出計(jì)算矢狀面指數(shù)，并以此加以量化。
臨床觀察表明，椎節(jié)局部后凸畸形的程度與骨折后該椎體的骨質(zhì)破壞有關(guān)。即使通過(guò)復(fù)位和固定恢復(fù)了椎體的高度，也仍會(huì)有骨折不愈合的病例。此時(shí)，骨折縫隙可被纖維組織充填，而這些纖維組織無(wú)法恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)的完整性。通過(guò)研究表明，一個(gè)15°的后凸畸形即意味著其存在的骨破壞需要行前路固定。但單純的前路植骨容易下沉，以致融合后仍會(huì)有部分復(fù)位丟失。
手術(shù)復(fù)位和固定的目的以及手術(shù)指征如下所述：
?、俪C正節(jié)段性后凸畸形：
A.恢復(fù)骨折節(jié)段的原有形態(tài)：這有助于恢復(fù)一個(gè)較理想的生物力學(xué)狀態(tài)，從而可減少畸形的傾向。
B.防止假關(guān)節(jié)：節(jié)段后凸畸形最小時(shí)，作用于脊柱后方結(jié)構(gòu)的張力也最小。因張力最小，后路融合后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的可能性也就最小。
C.避免遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)：骨折節(jié)段局部的畸形可引起骨折近端或遠(yuǎn)端脊柱的代償性彎曲。鄰近骨折的節(jié)段由于受到椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退行性變的影響，可以產(chǎn)生短而明顯的局部畸形。若由于局部畸形而產(chǎn)生代償性彎曲，較遠(yuǎn)的節(jié)段也可以受到影響。例如，腰1節(jié)段嚴(yán)重的后凸畸形可引起腰椎的過(guò)度前凸，隨后會(huì)波及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)屈曲攣縮。這些情況不僅增加了能量支出、改變了人體負(fù)重的生物力線(xiàn)和減少了功能活動(dòng)，并進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)動(dòng)力學(xué)改變。
?、谔峁┯欣谏窠?jīng)組織恢復(fù)的最大空間：這是努力追求解剖復(fù)位和對(duì)線(xiàn)排列的最重要原因。當(dāng)脊柱恢復(fù)良好的三維形態(tài)時(shí)，椎管及椎間孔的空間也最大，從而也降低了因慢性神經(jīng)受壓而造成的蛛網(wǎng)膜炎和脊髓囊性變引起脊髓空洞和遲發(fā)性血管損傷等不良后果的發(fā)生率。
?、垲A(yù)防爆裂骨折側(cè)凸畸形的進(jìn)一步發(fā)展：應(yīng)明確指出大于12°的節(jié)段性側(cè)凸具有臨床意義，應(yīng)預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展。尤其是對(duì)損傷嚴(yán)重、椎節(jié)有明顯不穩(wěn)的病例更應(yīng)注意，必要時(shí)可增加內(nèi)固定強(qiáng)度或輔加外固定。
(4)前路手術(shù)：經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合的前外側(cè)入路可提供完全和徹底的減壓途徑。此種術(shù)式可以獲得椎管前方較為徹底的減壓，而且避免了直接觸碰處于水腫、充血狀態(tài)下的神經(jīng)組織?？刂菩缘脱獕郝樽碛兄跍p少手術(shù)失血，便于減壓和縮短手術(shù)時(shí)間。在暴露脊椎后，應(yīng)盡量少地分離和結(jié)扎血管，術(shù)中可以直接看到骨折部位，并認(rèn)真地進(jìn)行止血。
減壓前首先要對(duì)爆裂骨折的上方和下方椎間盤(pán)定位，必要時(shí)可攝X線(xiàn)片或用C臂X線(xiàn)機(jī)透視定位。一旦確定，緊靠后縱韌帶將上、下椎間盤(pán)完整地切除，顯露出骨折的椎體前面。因?yàn)樽刁w的后緣為致壓骨結(jié)構(gòu)，因此必須切除;而椎體的前方即使碎裂得非常嚴(yán)重，也應(yīng)盡可能地保留?？稍谧刁w上垂直開(kāi)一骨槽，用刮匙除去后方的骨松質(zhì)進(jìn)行減壓。術(shù)中避免刺激或擠壓脊髓或硬膜。必要時(shí)可用髓核鉗或椎板咬骨鉗等除去壓迫脊髓的骨片、環(huán)狀纖維或其他致壓組織。脊髓減壓后，會(huì)有搏動(dòng)出現(xiàn)。如選擇前路支撐植骨或植入物時(shí)，應(yīng)使椎節(jié)保持最大的前凸?fàn)顟B(tài)，可設(shè)計(jì)一個(gè)骨槽，將植入物嵌入這個(gè)骨槽內(nèi)。一般采用自體腓骨、髂骨或肋骨來(lái)加強(qiáng)穩(wěn)定，有三面骨皮質(zhì)的髂骨較好，具有較大的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，并可提供用以支撐的基底，也勿需破壞損傷節(jié)段上下的終板。
(5)后路手術(shù)：后路手術(shù)包括后外側(cè)減壓術(shù)和傳統(tǒng)的后路減壓術(shù)兩種，目前多采取聯(lián)合應(yīng)用。如此，則需切除橫突和大部分的關(guān)節(jié)突、峽部和椎弓根。
減壓手術(shù)除了要切除造成壓迫的骨性成分，還必須同時(shí)進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和植骨術(shù)，以求最后獲得堅(jiān)固的骨性融合。因此，可以選擇常規(guī)無(wú)器械置入的脊柱融合，亦可選擇器械融合(長(zhǎng)棒固定和短節(jié)融合)等后路融合方法。前者包括脊柱后部的各種自體植骨融合術(shù)。
對(duì)急性損傷，如后縱韌帶撕裂，需行韌帶整復(fù)術(shù)，以求通過(guò)椎骨的重新排列來(lái)恢復(fù)椎管形態(tài)，使椎管減壓;如此亦可使前方移位的骨片還納。一般認(rèn)為：后路撐開(kāi)器械可達(dá)到50%的復(fù)位，即使后縱韌帶或纖維環(huán)機(jī)能不全，椎管內(nèi)爆裂的骨塊仍可復(fù)位。而實(shí)際上，后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)的碎骨塊的復(fù)位作用極小，起主要復(fù)位作用的是纖維環(huán)的后面部分。從操作技術(shù)上來(lái)講，牽引對(duì)骨塊的復(fù)位起決定作用。椎管后路手術(shù)比前路手術(shù)缺乏可預(yù)測(cè)性，實(shí)際上，前路手術(shù)在改善下肢和膀胱功能障礙方面更為有效。因?qū)π迈r骨折復(fù)位造成神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)甚少，為預(yù)防意外，術(shù)中持續(xù)SSEP的監(jiān)護(hù)是必要的。在行后路內(nèi)固定時(shí)，通過(guò)后路對(duì)椎體前方植骨是可行的。在新鮮骨折，前方的壓迫組織亦可通過(guò)韌帶復(fù)位進(jìn)行復(fù)位。后外側(cè)椎弓根釘技術(shù)或是將骨水泥直接注入椎弓根內(nèi)的方法，均可酌情選擇。
3.器械固定
骨不連會(huì)導(dǎo)致器械失效，這是矯形外科的基本概念。脊椎骨折內(nèi)固定亦應(yīng)獲得滿(mǎn)意復(fù)位和列線(xiàn)恢復(fù)的療效，且不應(yīng)影響關(guān)節(jié)的解剖與生理功能。
由單個(gè)的近端鉤、遠(yuǎn)端鉤和直棒組成的Harrington撐開(kāi)器曾被廣泛應(yīng)用。這種撐開(kāi)器主要用于恢復(fù)椎體高度，但其穩(wěn)定性較差，因?yàn)樵?a >胸、腰椎爆裂骨折時(shí)，其前、中柱破壞，以致其旋轉(zhuǎn)軸向后移而引起嚴(yán)重不穩(wěn)，此軸甚至可移位到脊柱之外。從冠狀面上看，正常脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)軸在椎管，前、中柱骨折時(shí)，其旋轉(zhuǎn)軸也向后移位，約移至椎板部位。因此，在軸向或橫向旋轉(zhuǎn)方面，爆裂骨折最不穩(wěn)定。而椎板鉤在冠狀面上無(wú)法有效地控制旋轉(zhuǎn)，因其固定位置很接近后移的軸。另一方面，椎板鉤因占據(jù)椎管有效間隙而影響減壓效果。加之術(shù)后需用石膏或支架外固定，且有可能引起假關(guān)節(jié)、器械移位及脊柱矢狀形態(tài)喪失和過(guò)度撐開(kāi)等并發(fā)癥，因此，近年來(lái)已較少被采用。
之后，又出現(xiàn)了節(jié)段鋼絲捆扎的Luque棒，在控制旋轉(zhuǎn)方面比Harrington器械好，但其缺乏防止軸向移位的撐開(kāi)鉤，因而達(dá)不到理想的效果。
近年來(lái)，用椎弓根螺釘和棒(或鋼板)的內(nèi)固定系統(tǒng)已在國(guó)內(nèi)外發(fā)展起來(lái)。這些技術(shù)可以達(dá)到解剖復(fù)位，并可消除過(guò)度的伸展和屈曲載荷，有助于維持固定的穩(wěn)定性。器械復(fù)位和內(nèi)固定促進(jìn)融合與維持矢狀面的形態(tài)已被視為常規(guī)。所有減壓和解剖復(fù)位的效果都要用內(nèi)固定和植骨來(lái)維持。
時(shí)至今日，對(duì)胸、腰椎爆裂骨折的內(nèi)固定以及手術(shù)途徑的選擇仍在不斷探索中，其基本爭(zhēng)論點(diǎn)包括：使用或不使用器械固定的后外側(cè)減壓術(shù);是否有效和是否可取代其他術(shù)式;可否僅僅選擇器械內(nèi)固定(及復(fù)位)而不做減壓的后路手術(shù);選擇前路減壓術(shù)后可否并用后路器械固定;是否應(yīng)先行后路器械內(nèi)固定，再行前路減壓術(shù);可否不用器械內(nèi)固定的前路減壓和植骨融合術(shù);以及前路減壓、融合及器械內(nèi)固定術(shù)是否更為理想等。作者以為：最后一種治療方案也許最為簡(jiǎn)便、有效和符合脊柱外科的生物力學(xué)原則。
二、預(yù)后
本骨折一旦損傷脊髓，其恢復(fù)常比較困難。
