樞椎齒狀突骨折一般治療
樞椎齒狀突骨折西醫(yī)治療：
未經(jīng)治療或治療不當(dāng)造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7%～72%，且同時(shí)存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對(duì)樞椎齒狀突骨折的患者應(yīng)積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。
1、非手術(shù)治療：
包括直接石膏固定、牽引復(fù)位 石膏固定和Halo支架固定三種。
對(duì)無移位的穩(wěn)定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片復(fù)查，臨床愈合后仍用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。對(duì)伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引復(fù)位 石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導(dǎo)致骨折不愈合。牽引方向及頸部位置應(yīng)根據(jù)骨折移位情況而設(shè)定，并隨時(shí)調(diào)整。2～3天內(nèi)反復(fù)攝片復(fù)查(床邊片包括前后位和側(cè)位片)，了解復(fù)位的情況，并調(diào)整牽引位置，一旦獲得良好復(fù)位取中立位，維持牽引3～4周，然后在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個(gè)月后拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合后同前處理。過早行石膏固定可能導(dǎo)致骨折不愈合。頭部Halo環(huán)固定，借助撐桿與胸部石膏連接，能夠保持相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定，國外文獻(xiàn)報(bào)道可限制86%的頸部活動(dòng)，治療獲得較好效果，但安裝較為復(fù)雜，由于穿孔和固定，其并發(fā)癥并非少見，如釘孔感染，壓瘡等。
2、手術(shù)治療：
手術(shù)治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)和后路融合術(shù)，及脊髓受壓部位的減壓術(shù)。
1）、前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)：
(1)當(dāng)前流行的前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)方法基本相似，
均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鉆洞，普通皮質(zhì)拉力螺絲釘用2.5mm的長鉆頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達(dá)齒狀突頂部的后半部皮質(zhì)，然后攻絲，最后置入合適長度的螺絲釘。整個(gè)過程必須在垂直和水平兩個(gè)方向同步的影像增加X線監(jiān)視下進(jìn)行，以即時(shí)明確克氏針和螺絲釘?shù)姆较颉舛群凸钦鄱说奈恢?，在鉆孔和攻絲時(shí)牽開并保護(hù)好軟組織是絕對(duì)必要的，以防止損傷重要結(jié)構(gòu)。螺絲釘應(yīng)達(dá)到齒狀突后半部頂部的皮質(zhì)，但又不能穿透皮質(zhì)進(jìn)入枕骨大孔。
(2)手術(shù)后處理：
手術(shù)后在ICU病房觀察24小時(shí)，密切觀察呼吸情況。6周內(nèi)攜帶一個(gè)堅(jiān)硬的頸托作保護(hù)，6周可在休息和洗澡時(shí)去除頸托。于術(shù)后6周、12周和24周時(shí)復(fù)查X線片。
(3)前路螺絲釘內(nèi)固定的禁忌證：
(1)齒狀突骨折伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)骨折;
(2)齒狀突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折;
(3)不穩(wěn)定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合;
(4)不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預(yù)定的螺絲釘進(jìn)入方向幾成平等;
(5)C1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折;
(6)齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂;
(7)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展;
(8)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄;
(9)齒狀突病理性骨折。
從脊柱的生物力學(xué)觀點(diǎn)考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于后路融合術(shù)，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉(zhuǎn)功能，更是明顯的優(yōu)點(diǎn)。但如果技術(shù)使用不當(dāng)，或使用于禁忌證，則并發(fā)癥較多。該手術(shù)需要特殊的器械，及雙“C”臂增強(qiáng)X線監(jiān)視器，價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)尚難以推廣。
2）、上頸椎后路融合術(shù)包括鋼絲固定術(shù)
(Gallie術(shù)式和Brooks-Jenkins術(shù)式)和跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。這里介紹跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
(1)手術(shù)方法：
患者取俯臥位，側(cè)位影像增強(qiáng)X線確定齒狀突骨折已復(fù)位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強(qiáng)X線觀察確定無再移位。
后正中切口從枕后粗隆至頸4，顯露寰椎后弓，頸2～3棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。對(duì)殘留的難復(fù)性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復(fù)位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對(duì)殘留的難復(fù)性后脫位可借助于應(yīng)力量復(fù)位。切記復(fù)位不能勉強(qiáng)，或以暴力形式。
銳刀細(xì)致解剖樞椎板和關(guān)節(jié)突，椎板和峽部的上方用銳的神經(jīng)剝離子剝離，上方顯露至寰樞關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊，避免顯露外側(cè)的椎動(dòng)脈，否則易致?lián)p傷。于關(guān)節(jié)突內(nèi)面外側(cè)2mm，下關(guān)節(jié)突邊緣上方3mm作螺線釘置入點(diǎn)，在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下，按完全矢狀面的方向，鉆入2.5mm的長鉆頭，從峽部內(nèi)側(cè)部進(jìn)入側(cè)塊，前方穿過寰椎側(cè)塊的皮質(zhì)，測(cè)量長度，3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲，然后置入螺絲釘。整個(gè)過程在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下操作，避免水平方向鉆孔，否則不能進(jìn)入寰椎側(cè)塊并可能傷及椎動(dòng)脈。
兩側(cè)螺絲釘置入后，作C1～2后側(cè)融合，選用植骨和后側(cè)鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行減壓后，應(yīng)融合寰樞關(guān)節(jié)，采用銳神經(jīng)剝離子推開含枕大神經(jīng)的軟組織，顯露寰樞關(guān)節(jié)，用一根克氏針鉆入寰椎側(cè)塊，即作牽引又作標(biāo)志，切開關(guān)節(jié)囊，顯露寰樞關(guān)節(jié)，小銳骨刀鑿除關(guān)節(jié)面后半部軟骨，然后以松質(zhì)骨充填，螺線釘加壓固定。
(2)手術(shù)后處理：
同前路螺絲釘固定術(shù)后。
跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)在生物力學(xué)上優(yōu)于鋼絲固定術(shù)，適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)，尤其伴有寰樞后弓骨折或需行C1后路減壓術(shù)時(shí)，可免于施行枕頸融合術(shù)(見上一章)，但技術(shù)上有一定難度。
3、治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據(jù)骨折類型，是否伴有移位、復(fù)位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離 均為7歲以下兒童，一般無神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復(fù)位或維持復(fù)位困難時(shí)，方考慮上頸椎后路融合術(shù)。
Ⅰ型齒狀骨折 通常是穩(wěn)定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠(yuǎn)，即使在未充分制動(dòng)的情況下出現(xiàn)骨折不愈合，也不會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定的結(jié)果，故可予保守治療。但也有作者認(rèn)為Ⅰ型齒狀突包括：
(1)至少一側(cè)翼狀韌帶枕骨部分的斷裂;
(2)至少部分覆膜的斷裂，
故其可能是寰枕不穩(wěn)的一個(gè)X線征象，是不穩(wěn)定的骨折，有潛在的生命危險(xiǎn)，可能需要呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的支持，處理時(shí)需密切關(guān)注。如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架制動(dòng);伴有前或后移位者行顱骨牽引，以達(dá)到復(fù)位和減壓的目的;多數(shù)患者需行枕頸融合術(shù)以達(dá)到穩(wěn)定的目的。
Ⅱ型齒狀突骨折 此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭(zhēng)論頗多。保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報(bào)道為36%。目前通告的治療方法是顱骨牽引復(fù)位，然后行后路融合術(shù)、酌情行減壓術(shù)。后路融合術(shù)的指征是：
(1)頸脊髓損傷;
(2)持續(xù)的頸部癥狀;
(3)骨折嚴(yán)重移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°);
(4)寰齒間距大于5mm;
(5)陳舊性骨折或骨折不愈合。
?、蛐妄X狀突骨折伴后移位時(shí)，采用Gallie術(shù)式后可能出現(xiàn)再移位，因而采用Brooks-Jenkins術(shù)式。因?yàn)樵贕allie術(shù)式中，鋼彘分別繞過寰椎后弓和樞椎棘突，然后在后方的植骨塊后面結(jié)扎，這在寰椎后弓上產(chǎn)生了一個(gè)向后的力，導(dǎo)致術(shù)后再移位;而Brooks-Jenkins術(shù)式采用兩個(gè)楔形植骨塊分別嵌于兩側(cè)的寰椎后弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產(chǎn)生向后的力，并能起到維持復(fù)位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰樞后方骨折的可能性較大，術(shù)前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是后路跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規(guī)的方法是后路融合術(shù)。也有作者選擇性地采用前螺絲釘內(nèi)固定術(shù)取得成功。對(duì)伴有頸脊髓壓迫癥的患者，需鑒別壓迫來自前方還是后方。對(duì)主要是前主的壓迫，后方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經(jīng)口手術(shù)，切除齒狀以獲得減壓，并結(jié)合不同的后路融合術(shù)。
Ⅲ型齒狀突骨折 無移位的Ⅲ型骨折是穩(wěn)定的骨折，可予石膏和頸托固定。對(duì)伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復(fù)位加石膏固定。國外文獻(xiàn)多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，并制動(dòng)到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對(duì)殘留的移位一般不需治療。對(duì)一些特殊的不穩(wěn)定骨折需考慮手術(shù)治療。包括后路融合術(shù)和偶爾的、前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。
年齡 大于60歲被認(rèn)為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應(yīng)考慮手術(shù)治療。Bednar等對(duì)11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進(jìn)行前瞻性治療研究，發(fā)現(xiàn)積極的治療(早期手術(shù)和術(shù)后早期活動(dòng))可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發(fā)傷和伴隨傷 對(duì)多發(fā)傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。對(duì)伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應(yīng)根據(jù)脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查充分考慮損傷的情況，創(chuàng)傷機(jī)制及脊髓功能，綜合處理，達(dá)到減壓和穩(wěn)定的目的。
治療程序
根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)的情況，前路螺絲釘固定術(shù)尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)的治療方法。對(duì)一個(gè)齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對(duì)診斷的五點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)有明確的答案。對(duì)伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術(shù)治療;對(duì)無鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭(zhēng)早期牽引復(fù)位，復(fù)位后維持牽引、固定，以期愈合。對(duì)復(fù)位困難或復(fù)位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術(shù);對(duì)伴有寰樞椎不穩(wěn)的患者，常伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎后弓切除減壓，必要時(shí)應(yīng)將枕骨大孔后緣切除減壓，然后行枕頸融合術(shù)。
