肝損傷一般治療

　一、肝損傷西醫(yī)治療

　肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合併其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合併下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合併大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時應(yīng)當(dāng)機立斷，在加緊抗休克治療的同時進(jìn)行剖腹，控制活動性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。

　　肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。

　　(一)真性肝裂傷的處理

　　止血的方法很多，出血較多時可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。

　　1、單純縫合法

　　適用于規(guī)則的線形肝裂傷。一般采用4-0號絲線或1-0號羊腸線穿細(xì)長的圓針作貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。結(jié)扎時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。

　　2、清創(chuàng)術(shù)

　　創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動性出血點可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡單對合，可暢開，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對合，并安置引流。

　　3、肝動脈結(jié)扎術(shù)

　　按上述方法止血仍未能奏效時，可考慮結(jié)扎肝固有動脈或傷側(cè)肝動脈分支。源于肝動脈的出血可獲良好止血效果。

　　4、肝切除術(shù)

　　嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。

　　5、填塞止血法

　　當(dāng)采用縫合、肝動脈結(jié)扎、熱鹽水紗布墊壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布墊加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血劑，待情況穩(wěn)定3～5天后在手術(shù)室分次將紗布墊或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無效時使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重併發(fā)癥。

　　(二)肝包膜下血腫的處理

　　多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時應(yīng)將包膜切開，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點，并縫合裂傷口，安置引流。

　　(三)中央型肝裂傷的處理

　　這種損傷的肝包膜和淺層肝實質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實有大的死腔和積血應(yīng)予切開清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。

　　(四)肝貫穿傷的處理

　　如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動性出血，應(yīng)切開清創(chuàng)、止血和引流。

　　(五)肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理

　　一般出血量大并有空氣栓塞的危險，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布墊填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。

肝損傷辨證論治

　　二、肝損傷中醫(yī)療法

　　中醫(yī)治療肝脾破裂重證以益氣固脫為主，并采取積極措施搶救;輕證或手術(shù)后治療以理氣活血，益氣養(yǎng)血為主。

　　一】辨證選方

　　1)氣隨血脫

　　治法：益氣固脫回陽。

　　方藥：急用獨參湯(《景岳全書》人參9g灌服。繼用人參養(yǎng)榮湯(《太平惠民和劑局方》加減。人參6g，甘草3g，當(dāng)歸9g，白芍9g，熟地黃9g，肉桂3g，大棗6g，黃芪9g，白術(shù)9g，茯苓9g，五味子9g，遠(yuǎn)志9g，橘皮9g，生姜3g;若出血不止者，可加仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉以止血;若自汗膚冷，呼吸微弱者，可加附子、干姜等以溫陽;若心悸寐少者，可加龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁等以養(yǎng)心安神。

　　2)瘀血內(nèi)阻證

　　治法：祛瘀通絡(luò)。

　　方藥：旋覆花湯(《金匱要略》)加減。旋覆花9g，新蜂9g，蔥6g。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、歸尾以增強理氣活血之力;若瘀血較重者，可用復(fù)元活血湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減。柴胡9g，栝樓根9g，當(dāng)歸9g，紅花6g，甘草6g，穿山甲3g，大黃6g，桃仁6g以活血通絡(luò)。

　　3)肝氣郁結(jié)

　　治法：疏肝理氣。

　　方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。柴胡9g，枳殼9g，芍藥9g，甘草6g，香附9g，川芎9g。脅痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增強理氣止痛的作用;若氣郁化火證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，可去川芎，加丹皮、山楂、黃連、川楝子、玄胡以清肝理氣，活血、止痛;若傷后內(nèi)有瘀血未盡者，可酌加當(dāng)歸、桃仁、紅花以增強活血化瘀之力。

　　4)氣血虧虛

　　治法：益氣養(yǎng)血。

　　方藥：八珍湯(《正體類要》)加減。黨參9g，白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g，川芎9g，當(dāng)歸9g，熟地黃9g，白芍9g，生姜3g，大棗6g。損傷日久氣血已虛而瘀血未盡者，可酌加桃仁、紅花、郁金等活血通絡(luò);心中煩熱為血虧及陰，可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。

　　二】外治法

回陽糊敷臍加熨法蔥白1握(連根須，不水洗)，麝香0.3g。將蔥白搗碎，再加麝香共搗爛如粘糊狀。取藥糊涂在患者肚臍上，以砂布包扎，再用電熨斗熨之，熨至患者手足汗出時病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫，四肢不溫，大汗淋漓，六脈皆絕，此癥危篤。