創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位一般治療

　　一、治療

　　肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。

　　1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下：

　　(1)牽引推拿法：患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。對(duì)不能自動(dòng)復(fù)位的病例，術(shù)者用一手在腋下將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推動(dòng)，即可還納。

　　(2)手牽足蹬法(Hippocratic法)：患者取仰臥位，術(shù)者站立于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，將足跟部置于患側(cè)腋窩，雙手握患肢牽拉，以足跟部頂住腋窩作對(duì)抗?fàn)恳?，并以足向外推擠肱骨上端。左肩部脫位時(shí)術(shù)者用左足，右肩脫位時(shí)用右足。用力持續(xù)牽引患肢，并逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋患肢，即可復(fù)位。應(yīng)用此法應(yīng)注意：肩部肌肉發(fā)達(dá)或肌肉痙攣可造成復(fù)位困難，足跟應(yīng)頂在胸壁與肱骨頭間，而不應(yīng)直接蹬踏胸壁，此法應(yīng)用不當(dāng)可造成肋骨骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生。

　　(3)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法(Kocher法)：患者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨長(zhǎng)軸作持續(xù)牽引，先將上臂外展、外旋，然后將上臂內(nèi)旋，將患側(cè)手掌搭于對(duì)側(cè)肩部即可復(fù)位。此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。

　　2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似;腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭;患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。

　　(1)固定：上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。

　　(2)功能鍛煉：固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。

　　3.切開復(fù)位

　　(1)手術(shù)指征：對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮手術(shù)：

　?、偌珀P(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀者，應(yīng)立即切開復(fù)位，緩解壓迫，修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。

　?、诩珀P(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肌長(zhǎng)腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。

　?、奂珀P(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。

　?、芗珀P(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。

　　(2)手術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開。在鎖骨及肩峰下 1～2cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部的腋動(dòng)脈及神經(jīng)。外展、內(nèi)旋肱骨頭，顯露三角肌與關(guān)節(jié)盂間的空隙，即原來肱骨頭所在的部位，將肱骨頭復(fù)位。將肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵復(fù)位，清除大結(jié)節(jié)骨折斷端血腫及肉芽組織，勿損傷肩袖，將撕脫骨折塊復(fù)位，用螺絲釘固定。最后依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定的位置和術(shù)后處理與手法整復(fù)者相同。 3周后除去繃帶，更換三角巾懸吊，逐步練習(xí)主動(dòng)活動(dòng)，4周后去掉三角巾，增加活動(dòng)范圍，輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。一般需要1/2～1年的時(shí)間關(guān)節(jié)功能才能基本恢復(fù)。

　　二、預(yù)后

　　單純性者預(yù)后良好，合并肱骨外科頸骨折者，需視骨折具體情況及全身狀態(tài)而定，一般亦多較滿意，罕有再發(fā)者。