淀粉樣變病和淀粉樣關(guān)節(jié)病一般治療
一、治療
1.治療原則
淀粉蛋白形成機(jī)制的研究進(jìn)展，為更有效治療系統(tǒng)性淀粉樣提了更多的理論基礎(chǔ)和治療策略。治療的主要目標(biāo)是抑制致淀粉樣變前體蛋白的產(chǎn)生，增加其清除。已經(jīng)證明這一方法，在這幾種類型的淀粉樣變(AL、AA和ATTR)是行之有效的。淀粉樣變的治療主要包括特異性治療(化療)和支持治療兩方面。
2、特異性治療
(1)AL淀粉樣變：
①化療：
前瞻性對照研究表明，應(yīng)用氧芬胂(馬法蘭)和潑尼松聯(lián)合化療(MP方案)可延長AL淀粉樣變患者的生存期。腎臟受累患者對化療反應(yīng)較好，尿蛋白減少50%或完全消失，但心臟受累患者預(yù)后差。
新近研究表明，大劑量靜脈氧芬胂 自體干細(xì)胞移植治療更為有效，50%AL淀粉樣變患者骨髓中單克隆漿細(xì)胞、血清和尿中M蛋白消失(血液學(xué)完全緩解)，心臟、腎臟、肝臟、胃腸道和神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)顯著改善。一般狀況較好、且心腎功能正常的患者可選擇該方案。中等劑量靜脈氧芬胂 自體干細(xì)胞移植，可用于一般狀況稍差和有心腎功能不全的患者，25%患者取得血液學(xué)完全緩解。有顯著心臟淀粉樣變的患者病死率高。
有研究提示，地塞米松 干擾素(靜脈大劑量地塞米松誘導(dǎo)治療，干擾素α維持治療)和VAD方案(長春新堿、多柔比星和地塞米松)也可改善受累臟器功能。
?、诘饷撗醢⒚顾?Iododeoxydoxorubicin.I-DoX)：
I-D0X是多柔比星的一種新的衍生物，國外報道提示它對治療AL淀粉樣變可能有效。I-Dox的作用機(jī)制尚不清楚，但它對類型淀粉樣蛋白原纖維有很高的親和力。魯研究顯示I-Dox可以改善臨床表現(xiàn)，但進(jìn)一步臨床試驗提示僅小部分患者對I—Dox治療有反應(yīng)，其臨床效果短暫，不足以影響疾病進(jìn)展。I-Dox在治療AL淀粉樣變中的作用需要進(jìn)一步研究。
需要指出，多項研究表明，秋水仙堿無論單獨使用或與氧芬胂、潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，對治療AL淀粉樣變均無明確療效。
(1)AA淀粉樣變：
?、俜乐购椭委熁A(chǔ)病因：
主要目的是預(yù)防AA淀粉樣變，AA淀粉樣變的主要治療是治療基礎(chǔ)的炎癥性或感染性疾病。通過抑制或減輕炎癥或感染，降低SAA水平。積極治療慢性炎性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、炎性腸病)，但常較為困難。適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物或外科手術(shù)治療慢性感染性疾病(如結(jié)核、麻風(fēng)、骨髓炎、支氣管擴(kuò)張等)可顯著降低AA淀粉樣變發(fā)生率。有效治療惡性腫瘤(如霍奇金病、肝癌、腎上腺樣瘤、星形細(xì)胞瘤等)也很重要。
?、谇锼蓧A：
對家族性地中海熱(FMF)病人療效較好。據(jù)報道，F(xiàn)MF病人服用秋水仙堿(1.2～1.8 mg/d)可使大約90%病人完全緩解或纖維物質(zhì)沉積得到明顯控制。尚沒有證據(jù)表明，秋水仙堿對治療其他原因?qū)е碌腁A淀粉樣變或其他類型的淀粉樣變有幫助。
③細(xì)胞毒藥物：
免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物治療自身免疫性、炎癥性風(fēng)濕性疾病有效。有報道顯示，苯丁酸氮芥(瘤可寧)可改善幼年慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變的預(yù)后;環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他炎癥性風(fēng)濕性疾病繼發(fā)的淀粉樣變有效。應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AA淀粉樣變?nèi)杂袪幾h，不推薦使用。
(3)ATTR淀粉樣變(家族性)：
肝移植是有效治療ATTR淀粉樣變的主要方法。血清ATTR絕大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，通過肝移植可以去除變異TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐漸減少淀粉樣蛋白(變異的TTR)負(fù)荷，改善自主神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。
(4)Aβ2 M淀粉樣變：
腎移植可以促進(jìn)β2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨關(guān)節(jié)癥狀。
3.對癥、支持和替代治療
系統(tǒng)性淀粉樣變患者常有器官嚴(yán)重?fù)p害和功能不全，所以一般需要對癥、支持和替代治療。支持治療對保護(hù)或改善重要臟器功能，提高生存質(zhì)量，延長生存時間，以及為特異性爭取時間有重要意義。
充血性心力衰竭治療的主要藥物是利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，同時需要低鹽欽食。利尿藥是治療心衰的常用基本物之一，心臟射血分?jǐn)?shù)減低或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的低血壓，常常限制其應(yīng)用，應(yīng)避免血容量過度減低，防止出現(xiàn)暈厥和腎功能惡化。應(yīng)用小劑量ACEI減輕后負(fù)荷是有益的，但要避免出現(xiàn)體位性低血壓。洋地黃類強(qiáng)心劑、鈣通道阻滯藥和β受體阻滯藥是禁忌的(AL和TTR心臟淀粉樣變)，這些藥物可使心衰加重和誘發(fā)心律失常。對有癥狀的心動過緩或傳導(dǎo)阻滯，安置心臟起搏器是有利的。對年齡小于60歲，有嚴(yán)重心臟損害，腎功能正常，且無其他臟器受累證據(jù)或多發(fā)性骨髓瘤的患者，可考慮心臟移植。
腎病綜合征，常需低鹽飲食和給予利尿藥，首選速尿，有時需與螺內(nèi)酯(安體舒通)聯(lián)合應(yīng)用;對有胸腔積液和心包積液的患者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白以提高利尿效果;需警惕并發(fā)靜脈血栓形成(尤其是腎靜脈血栓)。早、中期腎衰病人應(yīng)給予飲食治療或減輕氮質(zhì)血癥藥物。對嚴(yán)重腎衰(尿毒癥)病人則應(yīng)考慮透析治療(血液透析和(或)腹膜透析)。疾病進(jìn)展較慢、不伴多器官受累(心臟和胃腸道)、年輕的終末期腎淀粉樣變患者(絕大多數(shù)為AA淀粉樣變)，應(yīng)考慮腎移植。
