肛管癌一般治療

肛管癌西醫(yī)治療

　　一、治療：

1.治療策略：

治療目的是盡量在不采取破壞性手術(shù)時能夠達(dá)到一定的治愈率對于放療或放化療后的殘留病灶可采取補救性手術(shù)對于局部復(fù)發(fā)者也可以采取補救性手術(shù)治療

　　2.原位肛管癌的治療：

原位肛管癌的治療主要是局部手術(shù)切除部分病人也可采用局部激光治療

　　3.局限性(T1～2N0)肛管癌的治療：

對于直徑小于2cm的局限性肛管癌其治療目標(biāo)是達(dá)到治愈而又不采用破壞性手術(shù)治療方式是手術(shù)切除或聯(lián)合放療這兩種治療的局部效果和生存率相似對于放射治療可采用外照射或近程治療局部治療效果良好且括約肌的完好率可達(dá)70%～100%3年生存率達(dá)70%～90%長期治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍出血壞死狹窄和肛瘺發(fā)生率為10%～30%有6%～12%的病人需行結(jié)腸造口術(shù)這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)因此放射治療的形式不應(yīng)太單一化也應(yīng)有一定的治療間。

　　4.手術(shù)治療：

　　1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))：

1974年以前，一般認(rèn)為肛管癌的首選治療方式是經(jīng)腹會陰聯(lián)合肛管、直腸切除術(shù)(Miles術(shù))，并認(rèn)為手術(shù)是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵襲以及3個方向的淋巴轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)范圍比直腸癌更甚，要求會陰切除應(yīng)包括肛門周圍廣泛的皮膚(不少于3cm)、肛門內(nèi)外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區(qū)域，女性患者常需切除陰道后壁。由于切除范圍廣泛，會陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴大的Miles術(shù)，包括擴大的腹盆腔淋巴結(jié)清掃、預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除、盆腔臟器部分或全部切除術(shù)，并未顯示提高生存率和降低復(fù)發(fā)率。反之，增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。Beck匯總1960～1988年19組資料1129例經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)治療資料，術(shù)后5年生存率約為50%，手術(shù)死亡率為5.9%，局部復(fù)發(fā)率為28%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率27%。

　　近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術(shù)不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術(shù)治療作為輔助治療施行。但T3、T4期肛管癌仍應(yīng)以Miles術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加以放化療。

　　2)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)：

肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為8.2%～40.5%。初診時，有1/3～1/2患者有腹股溝淋巴結(jié)腫大。肛管癌Miles術(shù)后1～2年內(nèi)相當(dāng)多患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)被視為肛管癌手術(shù)治療不可缺少的方面。近年認(rèn)識已趨一致。預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)并不能提高5年生存率和降低復(fù)發(fā)率，Miles術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)亦可獲得滿意效果。所以強調(diào)肛管癌根治術(shù)后定期密切復(fù)查和隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每月復(fù)查1次，1～2年內(nèi)每2個月復(fù)查1次，若證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時作腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

　　若初診時臨床已發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，但未肯定癌轉(zhuǎn)移，Miles術(shù)前術(shù)后抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結(jié)消失則不必考慮即時作淋巴結(jié)清除，應(yīng)予密切隨診;若抗感染治療后淋巴結(jié)無縮小，應(yīng)考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Miles術(shù)開始前作淋巴結(jié)活檢證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也待Miles術(shù)后3～6周再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。這種分期手術(shù)可以避免對病者一次性創(chuàng)傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結(jié)腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險性。

　　此外，也有根據(jù)病人的具體情況，對腹股溝行預(yù)防性或姑息性放射治療。

　　至于腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)范圍可根據(jù)病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結(jié)以及髂外淋巴結(jié)，甚至清除至髂總淋巴結(jié)。在清掃過程中，常取股管處淋巴結(jié)(Cloquet淋巴結(jié))作冰凍切片檢查，以決定是否進(jìn)一步作髂淋巴結(jié)清除。

　　由于腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)后常發(fā)生淋巴瘺、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會陰部腫脹，甚至出現(xiàn)下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以對腹股溝淋巴清除術(shù)的選擇、施行的時機以及清除范圍都應(yīng)有周詳?shù)目紤]。

　　3)局部切除術(shù)：

局部切除術(shù)可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實細(xì)胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細(xì)胞癌，切除范圍至少應(yīng)切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治愈性效果，據(jù)1964～1985年七項資料匯總138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部復(fù)發(fā)28%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)28%。姑息性局部切除是用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時也用于局部復(fù)發(fā)的病人。姑息性局部切除術(shù)目的以切除肉眼所見的病灶為主，術(shù)后常需加用放化療。

　　5.放療和化療：

肛管鱗癌的放射治療始于20世紀(jì)30年代，但由于設(shè)備、投照技術(shù)等原因，并發(fā)癥嚴(yán)重，故未引起人們的重視。直到70年代，隨著理論研究的深入，觀念的改變和放療設(shè)備以及投照技術(shù)的提高，使得放射治療再度受到重視，并逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療的首選地位。Papilion是放療的倡導(dǎo)者，總結(jié)早期肛管癌不伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者放射治療后5年生存率達(dá)75%～80%。有學(xué)者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。Nigro等(1974)報告放療加化療可獲得良好效果，放療后再切除的標(biāo)本中沒有殘留癌細(xì)胞，證實了肛管癌對放射治療有較高敏感性。后來，他又2次統(tǒng)計1971～1983年間接受放療的104例肛管癌患者，62例放療后再活檢，僅1例有殘留癌細(xì)胞;24例治療后接受手術(shù)，其中22例未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，這些結(jié)果為放射治療作為肛管癌首選治療方法提供了充分的依據(jù)。據(jù)報道全世界已有近300例治療經(jīng)驗?；熡梅蜞奏?5-Fu)和絲裂霉素(MMC)，同時用高能量射線照射肛管、會陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區(qū)。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計的5年生存率約為55%，T1和T2患者為75%，T3、T4患者為40%～70%，局部復(fù)發(fā)率從25%降至8%，有50%～80%的放療后復(fù)發(fā)患者仍可通過手術(shù)而獲得滿意效果。目前使用較多的2個方案：

　　1)Nigro(1984)治療方案：

放射總量30Gy/3周，同時化療，5-FU 1000mg/m2，24h持續(xù)靜脈滴注，第1～4天和第28～31天;絲裂霉素(MMC) 15mg/m2，第1天靜脈注射。治療后6周原發(fā)腫瘤部位活檢，若無癌殘留則不需手術(shù);若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫發(fā)，15例中度白細(xì)胞減少，5例有嚴(yán)重反應(yīng)需住院處理。

　　2)英國癌癥研究聯(lián)合協(xié)會(UKCCCR)方案：

用直線加速器照射會陰部，總量45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy。放療開始和結(jié)束時用化療(氟尿嘧啶 絲裂霉素)。

　　6.綜合治療：

正如上述單純腹會陰聯(lián)合切除術(shù)5年生存率約50%，術(shù)后有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創(chuàng)傷;單純放射治療，根據(jù)1980～1989年9個資料640例肛管癌，治療后5年生存率為68%，而局部復(fù)發(fā)率為26%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為17%，但是T3、T4病者治療效果較差，而且放療后尚有部分病人原發(fā)瘤有殘留，未達(dá)到治愈;單純化療尚未見系列報告，目前還只是用于不適宜手術(shù)或放療者。可見，單純手術(shù)或放療或化療均未能達(dá)到理想效果。現(xiàn)在臨床上多主張應(yīng)用放療 化療 手術(shù)綜合治療肛管癌。Nigro的方案已反映此觀點，放化療后活檢發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留，則應(yīng)及時施行手術(shù)治療。早期病人可以作局部切除加術(shù)后放化療;T3、T4病人則可以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加放化療;不宜手術(shù)者則只行放化療。至于生物治療，目前還是處于探索階段，最好在通過手術(shù)、放化療大量消滅癌細(xì)胞后再應(yīng)用生物治療，通常采用的是凍干卡介苗(BCG)、胸腺素(thymosin)、干擾素(IFN)、阿地白介素(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF)等。

　　 二、預(yù)后：

　　1.影響肛管癌預(yù)后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達(dá)70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是預(yù)后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結(jié)與原發(fā)瘤同時發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯示癌瘤已進(jìn)入晚期，多見于肝、肺、骨骼、大腦等。

　　2.腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，分化好的無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率達(dá)75%;分化差又有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為24%。組織學(xué)類型與預(yù)后亦明顯相關(guān)，肛管癌大多是鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后比腺癌、黑色素瘤好，后者術(shù)后多在1.5年內(nèi)死亡，Brady(1995)匯總1980～1990年6個資料，共計231例肛管直腸黑色素瘤，術(shù)后平均生存12～18.6月。肛管黑色素瘤對放化療均敏感，應(yīng)首先行Miles術(shù)，Brady報告71例肛管直腸黑色素瘤經(jīng)腹會陰切除術(shù)后5年生存率為27%。

　　3.綜合治療比單一治療者預(yù)后好，國外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術(shù)治療僅45%～70%，綜合治療局部復(fù)發(fā)率比單純手術(shù)治療低20%左右。