腘動脈瘤一般治療
腘動脈瘤西醫(yī)治療
一、治療
因為腘動脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學者認為所有腘動脈瘤患者，只要無手術禁忌證，均應積極手術治療，手術原則上行腘動脈瘤切除、腘動脈血管重建術，但也有人認為直徑<2cm的無癥狀高危手術患者亦可采取保守治療。
1.術前準備
(1)對于一側(cè)腘動脈瘤，必須檢查對側(cè)下肢及腹部等部位，了解是否同時存在對側(cè)腘動脈瘤、腹主動脈瘤等其他部位的動脈瘤，若雙側(cè)腘動脈瘤一側(cè)血栓形成有癥狀(但無威脅肢體的嚴重缺血)另一側(cè)無癥狀，則應先處理無癥狀側(cè)腘動脈瘤。
(2)術前必須進行動脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛后和腓動脈3支動脈)的通暢情況是決定成功率的關鍵因素。
(3)因腘動脈病患者常合并冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，為減少術后并發(fā)癥，應在術前積極治療這些并存疾病，控制病情發(fā)展，改善臟器功能。
(4)術前常規(guī)使用抗生素1～2天。
(5)術前溶栓治療：近年來經(jīng)動脈溶栓治療已逐漸成為腘動脈瘤合并急性下肢缺血時術前有效的輔助治療手段，其價值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個方面：
①可改善遠端肢體缺血;
②提供充分進行術前準備和評價危險因素的機會;
③開通遠端脛動脈和肌肉內(nèi)動脈分支(無法進行球囊取栓術);
④減少截肢和閉塞的發(fā)生率。有資料顯示，單純旁路手術后早期截肢和阻塞性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9%和45%，而采取術前大劑量經(jīng)動脈溶栓治療的患者，發(fā)生截肢和閉塞的概率大大降低。
⑤提高手術治療的療效。目前結(jié)果顯示：術前行經(jīng)動脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況后，特別是改善脛動脈血管床的通暢情況后，行腘動脈瘤切除、腘動脈重建術，遠期療效優(yōu)于單純腘動脈重建術。
但溶栓治療也有局限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現(xiàn)肢體遠端壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應禁忌溶栓治療，應立即手術，可在術中溶栓以提高手術的療效。溶栓治療可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：
①引起卒中和大出血，發(fā)病率分別為1%和5%;
②25%的患者可出現(xiàn)少量出血和與插管有關的并發(fā)癥;
③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動脈而加重肢體的缺血癥狀，可將導管通過瘤腔直達流出道的動脈，只溶解流出道內(nèi)的血栓而不溶解動脈瘤內(nèi)的血栓來解決。
目前溶栓治療主張經(jīng)動脈插管，進行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時灌注10萬U，連續(xù)應用18h后再次行動脈造影，進一步了解遠端流出道的通暢情況，然后再行手術切除腘動脈瘤，行血管重建術。
2.手術方式
腘動脈瘤手術治療的目標是切除極易致殘的動脈瘤，恢復下肢血液供應，祛除瘤體破裂的危險。常用手術方式有4種：
(1)完全切除動脈瘤，腘動脈對端吻合或自體靜脈移植術，適于瘤體較小的病例。
(2)動脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術。
(3)動脈瘤曠置術：結(jié)扎動脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術或旁路移植術，適于瘤體與腘靜脈粘連嚴重的病例。
(4)部分切除瘤壁，縫扎瘤內(nèi)動脈分支開口，于瘤腔內(nèi)血管重建，最后用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴重的病例。
3.手術路徑及方法
根據(jù)病情有3種手術徑路可供選擇。
(1)內(nèi)側(cè)進路：病人仰臥，下肢膝關節(jié)屈曲30°，常規(guī)消毒，無菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內(nèi)側(cè)下方。根據(jù)瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關節(jié)處，牽開縫匠肌，有時也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關節(jié)處的附著點，顯露腘動脈瘤及股淺動脈、腘動脈，靜脈肝素化后(肝素100U/kg)無創(chuàng)血管鉗阻斷股淺動脈及腘動脈，切開瘤前壁，清除瘤內(nèi)血栓，縫扎瘤體內(nèi)分支血管的出血點，游離足夠長度的大隱靜脈段，細絲線逐一結(jié)扎各分支，肝素鹽水靜脈腔內(nèi)注射，擴張游離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側(cè)少許，以增大靜脈口徑，便于與股、腘動脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動脈作端端吻合，一般用5-0無創(chuàng)縫線，另一端與腘動脈作端端吻合，動脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動脈瘤瘤體較小，無粘連，則可完全游離并切除動脈瘤，爭取作動脈端對端吻合術或大隱靜脈移植術。如果瘤體與腘靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內(nèi)血管吻合術，術中應盡量清除血栓和動脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會，術中在遠端血管吻合前可應用Fogarty導管取栓。
(2)后方進路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從腘窩內(nèi)上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜后，向外側(cè)牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內(nèi)側(cè)，注意保護腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等以遠端的脛前、脛后動脈及其分支?？刂苿用}瘤遠端的流出道極其重要，以防術中瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端血管。根據(jù)動脈搏動可辨認出腘動脈，游離并與腘靜脈分開。分離瘤體遠近側(cè)的動脈，控制流入流出道，術中流出道控制極為重要，可防止瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術方法大致與內(nèi)側(cè)進路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，并連續(xù)縫合關閉瘤體殘端，結(jié)扎瘤體近心端動脈，然后行自體大隱靜脈股-腘動脈移植術。若瘤體大，腘靜脈與瘤壁緊密粘連時，切開瘤壁、先完成近心端腘動脈的血管重建，一般用5-O無創(chuàng)線外翻縫合1周，然后將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端后壁縫合，完成后開放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時常規(guī)應用Fogarty球囊取栓導管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，縫合殘余瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若腘動脈瘤不大且伴有股淺動脈擴張時，可切除瘤體，縫閉股淺動脈殘端，再行股總動脈-腘動脈自體大隱靜脈原位移植術。此法無需游離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內(nèi)用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。
后方進路的步驟較簡單，不需切斷任何肌肉即能顯露動脈瘤，損傷小;但對已經(jīng)有壓迫癥狀的患者不適用。術后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞，但有個別報道瘤體者。
(3)旁路移植：是最簡單的一種手術方式。分別做股下部及小腿上部的內(nèi)側(cè)切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側(cè)的腘動脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結(jié)扎。
此術最大優(yōu)點是簡便，尤其適用于較長的梭形動脈瘤，缺點是不適用于已有壓迫癥狀的病人。術后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等于1987年曾報道1例瘤體繼續(xù)增大并破裂，當屬罕見。
本術式早于1969年即由EdwARDS報道，但近年來受到特別重視。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在權威專著中推薦本術式，并列為首選，因而值得關注。
4.術后處理
(1)術后持續(xù)應用抗生素1周。
(2)如術前有較長時間下肢和足部缺血，應在血管重建術行深筋膜切開術以減少筋膜室綜合征的發(fā)生。
(3)術后常規(guī)給予抗凝和祛聚治療。
(4)密切注意患肢遠端血運情況，如有缺血癥狀和體征，必要時再次手術。
二、預后
腘動脈瘤最大危險是來自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據(jù)報道截肢率可達16%～44%，Lilly報道了對48例腘動脈瘤血運重建術后，術前無癥狀患者5年通暢率為91%，有癥狀的5年通暢率為54%，Dawson等對比了71例手術治療和非手術治療的腘動脈瘤患者，平均隨訪5年，57%的無癥狀腘動脈瘤患者發(fā)生了血栓栓塞性并發(fā)癥，而手術治療患者隨訪10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時發(fā)現(xiàn)5年隨訪，32%患者可發(fā)現(xiàn)其他部位動脈瘤，10年隨訪，49%患者具有新的動脈瘤，提示對腘動脈瘤患者術后需加強隨訪注意有新的動脈瘤發(fā)生。
