新生兒休克一般治療
新生兒休克西醫(yī)治療
一、治療
早期診斷，盡快恢復有效血容量，改善心血管功能，糾正酸中毒，防止細胞死亡。治療原發(fā)病。
1.去除病因
盡量弄清病因，只有去除病因，其他抗休克措施才更有效。心肌炎引起者，積極控制炎癥治療;嚴重心律失常引起者，控制心律失常。先天性心臟病引起者，必要時手術。敗血癥休克應給有效抗生素控制感染，必要時應用腎上腺皮質(zhì)激素對抗內(nèi)毒素。
2.支持治療
要嚴密監(jiān)護，記錄患兒的心率、血壓、中心靜脈壓、體溫、呼吸頻率、皮膚顏色、尿量等與休克有關的指標，做有關的必要的化驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，修改治療方案。注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢，及早給氧，面罩或頭罩給氧，氧流量要足夠大。
3.補充血容量，糾正酸中毒
(1)糾酸擴容原則：酸中毒可用5%碳酸氫鈉糾正，可根據(jù)血氣結果計算所需碳酸氫鈉量，先給予半量，1～2h后根據(jù)血氣分析結果再給予第二次量，pH>7.25則不必再補堿。新生兒休克多有心功能損害，因為稀釋的5%碳酸氫鈉液或等張液均有擴容作用，糾酸后，不宜短時間大量擴容，最好監(jiān)測CVP，CVP<0.4kPa為擴容指征，CVP>0.8kPa應小心擴容。擴容糾酸一般為4～6h。酸中毒糾正后可用1/2張氯化鈉溶液10ml/kg，必要時可用血漿、全血或人血白蛋白擴容。治療開始1h內(nèi)液體量可在20ml/kg以內(nèi)，以后4～5h內(nèi)液體控制在10ml/(kg·h)。低血容量性休克可適當增加，心源性休克適當限制液體量，應以改善心功能為主。有效者血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量>1ml/(kg·h)。
(2)各種休克的糾酸擴容治療重點：
?、佥斞菏а鸬牡脱萘啃孕菘耍簯暂斞獮橹?，應選全血輸入，首劑10～20ml/kg，30min輸完，緊急處理后按如下公式計算輸血量：
Hb缺失(g/dl)×6×體重(kg)=所需全血毫升數(shù)。
?、谘a液：失水引起的低血容量休克用三段補液法。
第一階段：用等張含鈉液，一般用2∶1(0.9%NaCl∶1.4% NaHCO3)液10～20ml/kg，于0.5～1h內(nèi)輸入，如酸中毒重可適量再增加一些NaHCO3。計算方法：5%NaHCO3 ml數(shù)=需提高的BE×體重×0.5(在2∶1液中已輸入的NaHCO3也應計算在內(nèi))。
第二階段：用1/2張含鈉液30～40ml/kg，4～6h內(nèi)輸入。
第三階段：用1/5張含鈉液于休克糾正后，按每小時6～8ml/kg的速度給予。糾正酸中毒后應補鈣，見尿補鉀。擴容的有效指標是血壓上升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，每小時尿量>1ml/kg。如有條件測定中心靜脈壓，可根據(jù)其調(diào)節(jié)輸液量及速度。
?、?a >感染性休克：新生兒感染性休克時中心靜脈壓多不低，大量等滲液擴容應慎重。一般首先根據(jù)血氣計算所需的5%NaHCO3 ml數(shù)=BE×體重(kg)×0.5。如無血氣測定，可用等張(1.4%)NaHCO3 12ml(2mEq)/kg，稀釋1倍(加等量生理鹽水)緩慢靜脈注射，通常先給1/2量，1～2h后再給余量。糾酸后可給1/2張生理鹽水，4～6h內(nèi)給10ml/(kg·h)。維持液要嚴格控制4～6ml/(kg·h)，因感染性休克時沒有液體丟在體外，只是在體內(nèi)重新分配而已。
4.血管活性藥物的應用
血管活性藥物必須在擴充血容量、糾正酸中毒的基礎上應用才有效。常用藥物如下：
(1)兒茶酚胺類藥物：
①多巴胺：主要興奮β-受體，可使心肌收縮力加強，選擇性地擴張心、腦、腎等重要臟器的血管，有利于血液灌注。中小劑量可使心排血量增加，外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。新生兒常用劑量為5～10μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈點滴。
?、诙喟头佣“罚憾喟桶返耐ぎ悩嬻w，主要作用為增加心肌收縮力，對外周血管無作用。在心源性休克或低心排出量的休克應用多巴胺效果不明顯時可用多巴酚丁胺，常用劑量為5～15μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈點滴。
?、郛惐I上腺素：心率緩慢時可應用。用量0.1μg/(kg·min)持續(xù)點滴，維持心率在120～160次/min。
(2)抗膽堿能藥物：有解除血管平滑肌痙攣和降低外周阻力的作用。常用藥物有：
?、偕捷馆袎A(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。
?、跂|莨菪堿：每次0.03～0.05mg/kg，每10～15分鐘靜脈緩慢注射1次，3～5次無效則停藥，有效者延長間隔時間，逐漸停藥。新生兒對莨菪類藥物較敏感，劑量稍大即出現(xiàn)毒性反應如心率加快、瞳孔擴大等，效量與中毒量接近，難以掌握，故應慎用。
5.鈉洛酮
休克時內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放入血明顯增加，β-內(nèi)啡肽水平增加使血管平滑肌松弛，通透性增加，血壓下降。納洛酮是嗎啡受體拮抗藥，可有效地拮抗β-內(nèi)啡肽介導的休克，使血壓升高。劑量0.01～0.03mg/kg，靜脈推注，必要時30min重復。
6.肝素
新生兒休克可發(fā)生DIC，對疑有DIC的患兒多主張早期應用肝素。輕癥可應用超小劑量肝素治療，即肝素1U/(kg·h)靜脈滴注。重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者，肝素劑量增加至0.5～1.0mg/(kg·h)，用1～2次后，如有效則改為超小劑量。超小劑量治療由于劑量小，滅活快，副作用甚微，應用安全。
7.呼吸支持
新生兒休克治療時必須密切觀察呼吸情況，新生兒休克早期，微循環(huán)障礙導致組織缺氧時即可表現(xiàn)為代償性呻吟或呼吸增快，隨著休克進展，代謝性酸中毒加重，心功能下降致肺水腫或呼吸肌供血不足，呼吸肌疲勞，細胞因子的作用和白細胞變形能力改變致肺循環(huán)淤血，毛細血管通透性增加， Ⅱ型肺泡上皮細胞受損，使肺臟成為最易受損的器官之一。因此，呼吸支持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙，減少肺泡滲出，減輕心臟后負荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時應放寬指征，且以呼吸困難是否改善應作為判斷休克是否糾正的指標之一。新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必
須予呼吸支持治療： (1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀; (2)血氣pa (CO2 ) > 8. 0 kPa (60 mm Hg) ，吸入500 mL /L氧時pa (O2 ) < 5. 33 kPa (40 mm Hg) ; (3)肺出血。機械通氣所用壓力以能使肺泡充分擴張而又不明顯影響心排出量為宜。呼吸器參數(shù)預調(diào)依原發(fā)病而異，但不主張吸入高體積分數(shù)氧，因氧中毒時肺臟首先受累。
總之，新生兒休克早期表現(xiàn)不典型，對于存在休克誘因。
二、預后
新生兒休克病情進展快，病死率高，能在早期發(fā)現(xiàn)(血壓下降以前)及時給予治療，控制原發(fā)病因，?？墒够純翰∏楹棉D。
