陰道黑色素瘤一般治療
一、手術(shù)治療
陰道黑色素瘤既往被認(rèn)為是放射和化療抵抗的腫瘤，因此手術(shù)成為可手術(shù)患者的主要治療選擇，一般認(rèn)為陰道下段病變的處理類(lèi)似于外陰癌，而陰道上段的癌采用更加廣泛的切除術(shù)。但陰道黑色素瘤究竟應(yīng)該采取什么樣的治療模式，淋巴結(jié)切除是否有治療意義，各位學(xué)者的觀點(diǎn)不一，每一類(lèi)型的治療方法都有長(zhǎng)期存活的報(bào)道。
Reid和他的同事們報(bào)道了他們治療15例陰道黑色素瘤患者的臨床材料，并結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道的且符合條件的115例患者，共130例，觀察治療方法對(duì)陰道黑色素瘤生存的影響。其中105例具有足夠的資料，可供治療分析，治療手段分為4組：僅手術(shù)治療組(55例)、放射治療組(26例)、手術(shù) 放療組(11例)、手術(shù) 放療 輔助化療組(13例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)有提高患者總生存和無(wú)瘤生存期的傾向，但4組間比較缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。作者又把55例手術(shù)治療者分為2組：保守治療(大的局部切除、部分陰道切除術(shù))和根治性手術(shù)(根治性子宮切除、全陰道切除術(shù)及盆腔去臟術(shù))，統(tǒng)計(jì)結(jié)果沒(méi)有一組患者顯示出更加好的生存傾向或較好的無(wú)瘤生存期。類(lèi)似的結(jié)果在其他的文獻(xiàn)中也有報(bào)道。
1998年，Buchanan報(bào)道1例僅實(shí)施大的局部切除術(shù)患者無(wú)瘤生存13年，作者同時(shí)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的66例，把67例的治療方法分為5組：大的局部切除術(shù)、根治性手術(shù)(陰道全切除術(shù)或去臟手術(shù))、放療組、大的局部切除術(shù) 放療、其他(未治療或化療)。結(jié)果2年和5年生存率及平均生存期在5種治療類(lèi)型中無(wú)顯著性的差異，雖然根治性手術(shù)有較好的平均生存期的傾向，但亦未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。
最近Tjalma報(bào)道9例原發(fā)性黑色素瘤，僅1例存活超過(guò)5年。作者又總結(jié)既往的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)生存超過(guò)5年的患者僅有21例，這些長(zhǎng)期存活的患者采用的治療方法幾乎是均等的，放療、根治性手術(shù)及大的局部切除術(shù)所占的比例均為27%。
基于陰道黑色素瘤容易陰道局部和盆腔復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，有些作者提倡采取根治性手術(shù)來(lái)預(yù)防和控制復(fù)發(fā)。1994年，Van Nostrand總結(jié)他們治療8例陰道黑色素瘤的材料，結(jié)合從1949年到作者報(bào)道時(shí)他人報(bào)道的119例陰道黑色素瘤患者，發(fā)現(xiàn)采用根治性手術(shù)者的2年生存率為48%，顯著高于保守治療者的20%，但5年生存率不存在差別，作者建議用根治性手術(shù)治療病變<10cm2的原發(fā)性陰道黑色素瘤。由于作者的觀點(diǎn)與當(dāng)今腫瘤治療個(gè)體化和逐漸趨于保守的潮流相反，加上作者采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法不十分合適及選材和處理的偏差，該篇論文受到一些同行人士的批評(píng)。
Geisler采用更加廣泛的手術(shù)(包括全盆去臟術(shù)、前和后盆腔去臟術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)、盆淋巴切除術(shù)加結(jié)腸或回腸陰道再造成形術(shù))治療3例原發(fā)性陰道黑色素瘤和1例尿道黑色素瘤，4例全部淋巴結(jié)陰性，除1例死于合并癥外，3例到作者報(bào)道時(shí)分別無(wú)瘤生存97個(gè)月、78個(gè)月和31個(gè)月，作者認(rèn)為深度>3mm的陰道和尿道黑色素瘤可能從初治的全盆去臟手術(shù)中獲益。
鑒于根治性手術(shù)并沒(méi)有顯著的提高陰道黑色素瘤患者的遠(yuǎn)期生存，多數(shù)作者認(rèn)為具有1～2cm的手術(shù)切緣的大的局部切除術(shù)，將是大部分陰道黑色素瘤患者的較為合理的選擇。
二、化學(xué)治療(放療)
1、化學(xué)治療
惡性黑色素瘤以前被認(rèn)為是一種放射抗拒腫瘤，常規(guī)分割放療無(wú)效。20世紀(jì)70年代人們對(duì)放射治療黑色素瘤逐漸感興趣，認(rèn)識(shí)到黑色素瘤對(duì)放射線抗拒時(shí)由于黑色素瘤的存活有一個(gè)寬大的肩區(qū)，放療后細(xì)胞亞致死損傷修復(fù)能力強(qiáng)。與常規(guī)的放射劑量(180cGy/次)相比，單次大劑量的分割放療(≥400cGy/次)可使皮膚黑色素瘤達(dá)到較高的部分和完全緩解率。大劑量的分割放療開(kāi)始嘗試逐漸用于陰道黑色素瘤的治療，患者可以很好耐受放療反應(yīng)，并獲得了使人鼓舞的好效果。陰道黑色素瘤的放療采用體外照射和腔內(nèi)放療結(jié)合的方法，Harwood用大劑量分割(≥400cGy/次)治療頭頸部的皮膚黑色素瘤，獲得85%的完全緩解，而用較小劑量的分割放療僅有28%的完全緩解率，作者同時(shí)治療4例陰道黑色素瘤，均獲完全緩解，其中2例在28個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。Harrison等用大劑量分割放療治療3例陰道黑色素瘤患者，局部得到較好的控制，并且1例長(zhǎng)期存活。
原發(fā)性陰道黑色素瘤行局部大的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后輔助于放射治療，與根治性手術(shù)一樣達(dá)到很好的局部控制，避免根治性手術(shù)所帶來(lái)的手術(shù)病率和器官結(jié)構(gòu)、功能的破壞。Irvin報(bào)道他們30年間治療的7例陰道黑色素瘤患者，2例單用大的局部切除術(shù)的患者全部局部復(fù)發(fā)，2例近距離照射的患者也全部復(fù)發(fā)，只有大的局部切除 術(shù)后高劑量分割放療的患者(800cGy/次)，到患者死亡為止仍能獲得持續(xù)的局部控制，作者認(rèn)為需要行大劑量放療的前瞻性研究。
2、化療及免疫治療
陰道黑色素瘤的化療效果差，常用的藥物為DTIC(三嗪咪唑胺)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、洛莫司汀(CCNU，乙環(huán)己亞硝脲)、順鉑(DDP)等。給藥途徑可選用靜脈給藥或高選擇性盆腔動(dòng)脈插管。
三、藥物治療
BDPT方案：
卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡靜脈滴注，第1天，每6～8周1次。
達(dá)卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡，靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
順鉑(DDP)：25mg/㎡，靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
他莫昔芬10mg，2次/d，口服。
Tan用BDPT方案治療13例合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部晚期的黑色素瘤患者，包括1例陰道黑色素瘤，該方案對(duì)陰道黑色素瘤無(wú)效，總的反應(yīng)率為46.2%，患者一般都能耐受化療反應(yīng)。
免疫治療僅作為晚期和復(fù)發(fā)患者的輔助治療，目前還未見(jiàn)有關(guān)陰道黑色素瘤系統(tǒng)的免疫治療報(bào)道。Zarcone報(bào)道1例妊娠合并陰道黑色素瘤的患者，剖宮產(chǎn)后給予干擾素治療，使T4細(xì)胞增多，CD4/CD8的比值增加，作者認(rèn)為免疫系統(tǒng)在生殖道黑色素瘤中起著重要的調(diào)節(jié)作用。
陰道黑色素瘤辨證論治
四、中醫(yī)偏方
中醫(yī)對(duì)黑色素瘤的治療，明代陳實(shí)功的《外科正宗》論述最詳。以后歷代醫(yī)家，特別是近代醫(yī)家在大量臨床實(shí)踐中確定了辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)服與外治相結(jié)合的辨治模式，展示了中醫(yī)藥治療黑色素瘤確能改善癥狀，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量的作用。
(1)藥物治療
1)熱毒內(nèi)蘊(yùn)證
主證：黑瘤破潰，合并感染，淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移，或有全身播散，發(fā)熱煩躁，身痛肢酸，口干舌燥，大便秘結(jié)，尿短面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，扶正抑邪。
方藥：四君子湯(《和劑局方》)合青米綠梨湯。青黛12g、薏苡仁30g、綠心豆30g、藤梨根30g、豬苓15g、黃芩10g、白茅根12g、半枝蓮20g、生大黃8g、太子參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草4g、絞股藍(lán)15g、生黃芪15g。
分析：方中用青黛、綠心豆、藤梨根、白茅根、半枝蓮等清熱解毒;用薏苡仁、豬苓清熱利濕;用生大黃清熱通便;配以四君子加絞股藍(lán)、黃芪益氣扶正;攻補(bǔ)兼施于一方。本方適用惡性黑色素瘤破潰合并感染或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
2)肝腎陰虛證
主證：黑瘤局部潰爛，瘡面污穢，氣味惡臭，腫脹疼痛，或發(fā)燒盜汗，或五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，口咽干燥，渴不喜飲，納呆消瘦，大便燥結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，或見(jiàn)紫斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，祛毒化結(jié)。
方藥：地黃白蛇湯(《腫瘤臨證備要》)。生地20g、山茱萸10g、女貞子30g、旱蓮草10g、黃精30g、當(dāng)歸20g、紫河車(chē)10g、土茯苓20g、豬苓20g、秦艽10g、白英20g、蛇莓20g、龍葵20g、仙靈脾10g。
分析：方中用生地、山茱萸、女貞、旱蓮、黃精、當(dāng)歸、仙靈脾及紫河車(chē)滋補(bǔ)肝腎以扶正;用土茯苓、豬苓、秦艽、白英、蛇莓、龍葵祛毒化結(jié)以攻邪。本方適用黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移未能手術(shù)治療者。
3)脾腎陽(yáng)虛證
主證：黑瘤破潰，流液清稀，神倦乏力，口淡乏味，納食低下，喜溫?zé)?/a>食，食涼胃脹，形寒肢冷，便溏溲清，舌胖色淡或淡紫，舌邊齒痕，苔白滑膩，脈沉細(xì)無(wú)力。
治法：補(bǔ)腎健脾，扶正抑癌
方藥：四君子湯中(《和劑局方》)加味。黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g、黃芪10g、仙靈脾10g、山茱萸15g、巴戟天10g、紅花10g、補(bǔ)骨脂10g。
分析：本方用四君子加黃芪健脾益氣以扶后天之本，用仙靈脾、山茱萸、巴戟天、紅花、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)以救后天之本。本方適用于惡性黑色素瘤晚期患者。
4)氣血兩虛證。
主證：惡性黑色素瘤外科切除后，或原發(fā)瘤切除而轉(zhuǎn)移灶尚存，或未經(jīng)手術(shù)切除，局部無(wú)疼痛，忡瘤未潰，而見(jiàn)神倦乏力，面色蒼自，動(dòng)則氣急，心悸怔忡，舌淡邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血、解毒化瘀。
方藥：八珍湯(《正體類(lèi)要》)加減。黨參20g、蒼白術(shù)各20g、茯苓30g、甘草20g、生地20g、當(dāng)歸20g、赤自芍20g、川芎10g、黃芪30g、自蘚皮30g、山豆根10g、草河車(chē)10g、白花蛇舌草30g、黛蛤散20g。
分析：本證多見(jiàn)于年老體衰或久病之患音，故用八珍湯加黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正，用白蘚皮、山豆根、草河車(chē)、自花蛇舌草、黛蛤散解毒化瘀以攻邪。
(2)外治法
1)茯苓拔毒散(中西醫(yī)結(jié)合雜志1986;6(11)：697)
茯苓、雄黃、礬石各等份，共研細(xì)粉，過(guò)7號(hào)篩，混合均勻備用。
功能主治：拔毒燥濕斂瘡。
使用方法：將患處皮膚按常規(guī)消毒后外敷茯苓拔毒散，每日換藥1～2次。若用散劑感到干痛時(shí)，也可制成軟膏或用熟麻油調(diào)散。若患處出血較多，可撤少許三七粉。
2)五虎丹[湖北中醫(yī)雜志1982;(4)：15]
水銀、白礬、青礬、牙硝各180g、食鹽90g，按降丹法煉制，煉成自色結(jié)晶為佳。
功能主治：拔毒消腐，軟堅(jiān)消瘤。
使用方法：①五虎丹糊劑：五虎丹結(jié)晶1.2g，蟾酥、紅娘、斑蟊(去頭足)備0.5g，洋金花1g，以漿糊2g調(diào)成糊狀，涂于潰瘍面，以普通膏藥覆蓋之，每日換藥1次。②五虎丹釘劑：藥物組成及份量同糊劑，用米飯賦形，搓成兩頭尖的棱形釘劑，長(zhǎng)4cm，中間直徑0.3cm，重約0.72g，陰干備用。在癌腫的基底部插入癌腫的中央，視癌腫的大小可一次插入2～5個(gè)半枝;瘤腫大的分期插藥，待第一次插藥處腫塊壞死脫落后再插第二次。用外科膏藥覆蓋之。
注意事項(xiàng)：五虎丹為汞制劑，持續(xù)用之過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，少數(shù)患者可有急、慢性汞中毒現(xiàn)象。一般輕者囑服生綠豆粉，重者則需停藥，予對(duì)癥及支持療法。
