短腸綜合征一般治療
短腸綜合征西醫(yī)治療
一、治療
短腸綜合征的治療是隨其臨床分期的不同采用不同的治療策略：急性期以腸外營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡為主;適應(yīng)期為腸外營養(yǎng)與逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的治療;維持期使病人逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)為主。
1.非手術(shù)治療
(1)急性期：
?、倬S持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡及營養(yǎng)：應(yīng)仔細(xì)記錄24h出入水量、連續(xù)的血漿電解質(zhì)檢查結(jié)果、體重下降情況，為補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)提供依據(jù)。術(shù)后24～48h補(bǔ)充的液體應(yīng)以生理鹽水、葡萄糖溶液為主，亦可予一定量氨基酸及水溶性維生素。原則上氮源的供給，應(yīng)從小量開始，逐步加大氨基酸的入量，使負(fù)氮逐步得到糾正。每天補(bǔ)充6～8L液體，電解質(zhì)隨監(jiān)測結(jié)果而制定劑量。術(shù)后2～3天可開始全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，成分應(yīng)有糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、脂溶性維生素A、D、E及水溶性維生素(B1、B2、PP、B6、葉酸、B12、C)、微量元素等。所需熱量和蛋白質(zhì)要根據(jù)病人的體重、臨床狀態(tài)及活動(dòng)的多少仔細(xì)計(jì)算，熱量主要由葡萄糖及脂肪提供，過量的葡萄糖會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在肝臟，加重肝功能衰竭的危險(xiǎn)。
?、诜乐胃腥荆横槍?duì)腸源性感染的可能性，應(yīng)選擇抗厭氧菌和需氧菌的抗生素。當(dāng)病人持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行B超或CT檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腹部膿腫并有效處理。
?、劭刂聘篂a：禁食及胃腸外營養(yǎng)可抑制胃腸道蠕動(dòng)和分泌，延緩胃腸道的排空，從而減輕腹瀉的程度。腹瀉嚴(yán)重難以控制者，可應(yīng)用生長抑素和合成類似物如奧曲肽50mg，2～3次/d，皮下注射可明顯抑制胃腸道的分泌，減輕腹瀉，減少電解質(zhì)的丟失。
?、芤种莆杆徇^多：術(shù)后胃酸分泌過多，可應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑如法莫替丁、洛賽克等，亦可防治應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍。
(2)適應(yīng)期：
殘存腸管開始出現(xiàn)代償變化，腹瀉次數(shù)趨于減少。此期重點(diǎn)是保證足夠營養(yǎng)攝入的前提下，逐步用腸腔內(nèi)營養(yǎng)代替靜脈營養(yǎng)，以預(yù)防小腸黏膜刷狀緣的酶活性將減低。一般可先采用要素飲食作為過渡。病人須用外徑1～2mm的硅膠管徑并作胃腸道插管，如事先已行空腸穿刺置管者，則可通過此途徑喂養(yǎng)。輸注從1/4濃度開始，每小時(shí)25ml。在不加重腹瀉的情況下逐步加大濃度和容量。一般用重力滴注即可。采用商品要素飲食很方便，每80g溶于300ml水中，每1ml產(chǎn)生熱量4.184kJ，成人的營養(yǎng)液劑量可達(dá)到2000～3000ml。隨要素飲食劑量的增加，逐漸減少以至最后撤除靜脈營養(yǎng)。一些要素飲食含有的氨基酸如谷氨酰胺在促進(jìn)殘留小腸的適應(yīng)性代償有很重要的作用。在此期仍應(yīng)進(jìn)行有關(guān)化驗(yàn)項(xiàng)目的監(jiān)測。
在病人食欲逐漸恢復(fù)過程中，應(yīng)早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食?？山o予高蛋白低脂適量碳水化合物的少渣飲食。盡可能做得美味可口，少量多餐。重視喂養(yǎng)技術(shù)，每可取得事半功倍的效果，尤其在嬰幼兒更為重要。為預(yù)防脂肪攝入不足，可采用中鏈脂肪酸(MCT)代替通常的脂肪，因前者不需要微膠粒形成(micelle formation)即可吸收。
如腹瀉已被控制，可逐漸增加通常的脂肪入量，并加用胰脂酶以助消化吸收。此類病人乳糖不易消化吸收，故乳制品應(yīng)逐漸增加。
如病人仍有胃酸分泌過多，可繼續(xù)給予甲氰咪胍，利用此藥降低胃酸分泌和小腸腔的氫離子濃度，有助于改善對(duì)脂肪酸、蛋白和碳水化合物的吸收。
此期還應(yīng)注意補(bǔ)充維生素，尤其是脂溶維生素和維生素B12。病人一般易缺鈣，應(yīng)額外補(bǔ)充，其它如鎂和鐵等也應(yīng)注意補(bǔ)充?？煞煤卸喾N維生素和礦物質(zhì)藥物制劑。如有小腸污染綜合征，可給予口服廣譜抗生素治療。
同時(shí)此期亦應(yīng)特別注意腸外營養(yǎng)所致的并發(fā)癥如輸液管污染導(dǎo)致的膿毒血癥、肝負(fù)荷過重所致的肝病、小腸細(xì)菌過度增殖等，需積極預(yù)防并治療。
(3)維持期：
此期殘存小腸功能已得到最大代償，通常能耐受口服飲食，不需限制脂肪及將液體與固體分開。但仍有30%的患者該期出現(xiàn)吸收不良現(xiàn)象，需定期測定血漿維生素、礦物質(zhì)、微量元素濃度并予補(bǔ)充調(diào)節(jié)治療。如經(jīng)過非手術(shù)治療仍不能奏效的短腸綜合征，則需考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療
病人經(jīng)藥物、食物、營養(yǎng)康復(fù)以及TPN治療后仍存在嚴(yán)重的短腸綜合征或小腸適應(yīng)性變化長時(shí)間無改善時(shí)，可考慮外科治療。外科治療的目的是通過增加腸吸收面積或減慢腸運(yùn)輸時(shí)間(延緩食糜排空)以增加小腸的吸收能力。
(1)減慢腸運(yùn)輸?shù)挠嘘P(guān)手術(shù)方式：
①小腸腸段倒置術(shù)：將一段小腸倒置吻合，使倒置的腸管呈逆蠕動(dòng)，能減慢腸運(yùn)輸和改變肌電活動(dòng)，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。倒置腸段的理想長度成人為10～15cm，嬰兒為3cm，倒置腸段為末段小腸。當(dāng)病人殘余腸段過短，不能提供10cm的腸段供倒置時(shí)，不宜行此手術(shù)。
?、诮Y(jié)腸間置術(shù)：利用結(jié)腸蠕動(dòng)緩慢且腸段蠕動(dòng)沖擊少見的特點(diǎn)，將結(jié)腸間置于空腸或回腸間，延長腸運(yùn)輸時(shí)間。手術(shù)方法有2種，其一為同向蠕動(dòng)間置結(jié)腸，國外報(bào)道11例嬰兒，其中4例效果良好;其二為逆向蠕動(dòng)間置結(jié)腸，如同小腸間置一樣，效果不肯定。間置入結(jié)腸的長度無標(biāo)準(zhǔn)，范圍以8～24cm為宜。
③小腸瓣或括約肌再造術(shù)：廣泛切除小腸同時(shí)又切除了回盲部的病人預(yù)后極差，本術(shù)式主要為此類病例所設(shè)計(jì)。一般手術(shù)部位在殘留小腸的末端，包括類似于回腸造口術(shù)樣的奶頭狀瓣，縱肌切斷使環(huán)肌無阻力地收縮、小腸黏膜下隧道和末端小腸套疊術(shù)等。這些術(shù)式大多會(huì)產(chǎn)生某種程度的機(jī)械性腸梗阻，起到減慢腸運(yùn)輸?shù)淖饔茫€可預(yù)防結(jié)腸內(nèi)容物逆行性反流所導(dǎo)致的小腸細(xì)菌過度生長。
(2)增加腸表面面積的手術(shù)方式：
?、傩∧c縮窄延長術(shù)：廣泛腸切除后的適應(yīng)性改變之一是殘存腸段的擴(kuò)張，導(dǎo)致腸內(nèi)容物淤滯和細(xì)菌過度生長而加重吸收不良，因此縮窄擴(kuò)張的腸段應(yīng)能改善小腸的蠕動(dòng)。Bianchi提出的術(shù)式是將一段小腸，沿長軸切開一分為二，并注意將腸系膜血管分開，以保持各自的血供，分別縫合成為兩個(gè)細(xì)的腸管，其直徑為原腸管的一半，長度為原腸管的兩倍。該手術(shù)方式適合腸段擴(kuò)張的病人，特別是患兒，但有潛在的并發(fā)癥，如吻合處多發(fā)粘連及狹窄。
?、谛∧c新黏膜的生長：在空腸上作一切口，然后以完好無損的結(jié)腸作一補(bǔ)片，或在全層腸壁缺損處用結(jié)腸漿膜、腹壁肌瓣或假體材料等修補(bǔ)，黏膜從空腸切緣上長出并覆蓋結(jié)腸黏膜。消化吸收酶在新黏膜上產(chǎn)生，其分泌量可與原有空腸黏膜相等。但這種方法尚僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，手術(shù)過程也受到小腸部位、修補(bǔ)材料和生長因子等的影響。
(3)小腸移植：
是治療短腸綜合征最理想和最有效的方法，其適應(yīng)于需要永久依賴TPN的患者。但由于較高的死亡率以及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥使其尚不能在臨床廣泛開展。其在國外已對(duì)一些病例實(shí)施本手術(shù)，有的作者施行小腸-肝聯(lián)合移植術(shù)，手術(shù)成功率尚不理想。美國一組71例報(bào)道，手術(shù)后2年追蹤，有51%病例仍存活，其中有些病例已切除了移植的小腸和(或)仍依賴TPN。小腸移植中的許多問題尚須探討。
短腸綜合征的外科手術(shù)方式還有許多，如小腸縮窄折疊術(shù)、Kimura術(shù)、小腸電起搏術(shù)、腸袢再循術(shù)、小腸序列延長術(shù)等，均各有其適應(yīng)證。但每種術(shù)式均有許多復(fù)雜的并發(fā)癥，且其效果不恒定，故應(yīng)慎重考慮才能施行。
二、預(yù)后
小腸廣泛切除術(shù)后患者的預(yù)后，除與剩余小腸的長度、結(jié)腸保留的情況、是否存在回盲瓣及術(shù)后處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系外，還和病因及患者手術(shù)時(shí)的全身情況有關(guān)。
1956年P(guān)ietz提出殘存小腸60cm者尚能存活，而少于60cm很少能存活的看法。王成恩報(bào)道13例，其中2例殘存小腸在50cm以內(nèi)，1例死亡，1例存活;在60cm以上者都存活，作者認(rèn)為殘存小腸在60cm以上者大都能存活。
近年來，完全胃腸外營養(yǎng)使那些殘存極少量小腸的患者的預(yù)后有了顯著的改善。完全或接近完全的小腸切除后的患者，仍能依靠長期胃腸外營養(yǎng)存活數(shù)年。今后隨著小腸移植技術(shù)的日趨完善;移植的并發(fā)癥，包括移植免疫反應(yīng)、多源性感染和供腸功能的恢復(fù)等問題逐步得到解決，無疑將給嚴(yán)重的短腸綜合征患者帶來長期存活的希望。
短腸綜合征辨證論治
短腸綜合征中醫(yī)治療
中醫(yī)的治療方法，可選用附子理中湯或補(bǔ)中益氣湯，但具體治療中必須由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行辨證論治。藥膳可用黨參6克、茯苓9克、大棗5枚、山藥15克、紅糖適量，加水煎服。每日1劑，分?jǐn)?shù)次服用，連服一周。
