潰瘍病出血一般治療
潰瘍病出血西醫(yī)治療
一、治療
1.內(nèi)科治療
凡發(fā)生嘔血或便血的潰瘍病病人，應(yīng)住院治療，病人應(yīng)平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10～30分鐘測(cè)脈搏、血壓、呼吸1次。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥，使病人安靜。
(1)補(bǔ)充血容量：
如為大出血，在運(yùn)送途中或入院后，應(yīng)立即著手輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)決定。測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容對(duì)是否輸全血有直接指導(dǎo)意義。若同型血有困難，輸“O”型紅細(xì)胞加入生理鹽水中，療效亦佳。血漿能擴(kuò)容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對(duì)維持滲透壓都有良好作用。晶體溶液只限于滿足每天水分的需要，不宜過(guò)多，以免發(fā)生組織水腫.對(duì)補(bǔ)充血容量只能起短暫作用?？焖佥斞幸鸺毙?a >肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)該注意。一般能將血細(xì)胞比容提到40%，即不必再輸血，血庫(kù)的血應(yīng)先加溫，至接近體溫時(shí)再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)加溫后的血輸入失血的病人，使心跳停止的發(fā)生率從58.3%下降至6.8%。中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當(dāng)中心靜脈壓低于0.5kPa(5cmH2O)時(shí)可快速輸液，到達(dá)1kPa(10cmH2O)時(shí)輸液便應(yīng)小心。超過(guò)1.5kPa(15cmH2O)說(shuō)明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況，如尿量每小時(shí)能達(dá)到35～50ml，說(shuō)明液體入量已基本滿足。只須繼續(xù)維持即可，嚴(yán)格記錄出入量。
(2)維持循環(huán)系統(tǒng)功能：
失血的刺激，可通過(guò)交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發(fā)生后是否應(yīng)用血管收縮藥物，仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，對(duì)出血性休克應(yīng)用血管收縮藥無(wú)濟(jì)于事，但在補(bǔ)充血容量不及時(shí)的情況下，為避免低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，主張應(yīng)用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過(guò)140次/min，可用1～5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，并有輕度擴(kuò)張血管作用。輸液量大時(shí)須用洋地黃支持心臟功能，以防止發(fā)生充血性心力衰竭，常用的為毛花苷C(西地蘭)或毒毛旋花子素K，毛花苷C(西地蘭)每次0.1～0.2mg靜脈滴入，1天量不超過(guò)1mg。
(3)矯正酸中毒：
如pH<7.35，PCO2>6.13kPa(46mmHg)，說(shuō)明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深，充分換氣，以排出存積的二氧化碳。必要時(shí)用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內(nèi)插管以控制呼吸。若二氧化碳結(jié)合力偏低，存在代謝性酸中毒，應(yīng)當(dāng)按計(jì)算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過(guò)多產(chǎn)生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(THAM)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒，亦能糾正呼吸性酸中毒。
(4)止血措施：
?、倬植克幬镏寡喝ゼ啄I上腺素4～8mg加于100ml生理鹽水中，口服或經(jīng)胃管注入，使胃內(nèi)血管暫時(shí)性收縮而起止血作用。10～15min可重復(fù)1次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經(jīng)硫酸和硝酸的處理加熱后，制成的一種堿式硫酸亞鐵[Fe4(OH)2·(SO4)5]溶液。純液呈棕紅色，是一種強(qiáng)力收斂劑。潰瘍病出血時(shí)一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應(yīng)用。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h重復(fù)，可用2～3次。用藥后偶爾可出現(xiàn)惡心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛，用解痙藥可緩解。
冰水洗胃曾流行一時(shí)，每次經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水250ml，然后輕輕緩慢吸出，總量可用到10L的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水變清亮為止。尚有人建議經(jīng)胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主張?jiān)诒屑尤肴ゼ啄I上腺素者。
?、谌硭幬镏寡航M胺H2受體阻斷劑能減少基礎(chǔ)胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合。盡管對(duì)其療效仍有不同意見(jiàn)，但作為一種輔助止血療法仍應(yīng)用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀釋于500ml 10%葡萄糖液中，2次/d靜滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小時(shí)1次靜滴.其藥效可持續(xù)10～12h。法莫替丁藥效持續(xù)可達(dá)24h，故一般20mg(100ml)每天1次靜滴。
生長(zhǎng)抑素是一個(gè)14種氨基酸的肽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴入可減低腹腔內(nèi)血流，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長(zhǎng)抑素250μg稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg，治療8～12h出血可停止。
③內(nèi)鏡下止血：隨著內(nèi)鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)展，潰瘍病出血內(nèi)鏡止血取得良好效果。
A.局部壓迫止血，對(duì)于較小的部位明確的出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時(shí)止血作用。但對(duì)于大出血?jiǎng)t較困難。
B.局部藥物噴灑止血，通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔插入塑料管，對(duì)出血部位直接噴灑藥物。常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。
C.局部藥物注射止血及溫?zé)?/a>止血。
(5)飲食：
在休克狀態(tài)或胃脹滿惡心的情況下無(wú)疑該禁食，對(duì)非大量出血的病人的飲食問(wèn)題有爭(zhēng)論，但多數(shù)趨向于進(jìn)食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質(zhì)平衡，保證營(yíng)養(yǎng)，而且進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，胃內(nèi)積血與飲食易往下運(yùn)行，反而可減少惡心、嘔吐。進(jìn)何種飲食意見(jiàn)亦不一致，有主張進(jìn)流食或單純牛奶，有主張進(jìn)一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能，主張進(jìn)半流動(dòng)營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的飲食，或事先經(jīng)過(guò)消化的軟食，多數(shù)人有此主張，認(rèn)為這種飲食本身引起出血的可能性很小。
2.外科治療
因潰瘍病發(fā)生不同程度出血的病例，約20%～25%需行外科手術(shù)治療。療效比較滿意，且易成功，因此手術(shù)的指征一般較寬，問(wèn)題在于手術(shù)的時(shí)機(jī)。往往遇到一些轉(zhuǎn)來(lái)外科較晚，出血時(shí)間較長(zhǎng)，血紅蛋白僅2～3g的病人。按常規(guī)應(yīng)待出血停止，血紅蛋白提高到6～8g后再行手術(shù)。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術(shù)，這種情況危險(xiǎn)性當(dāng)然很大。手術(shù)指征歸納如下：
(1)大量出血不止。
(2)出血量雖不大，但經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效。
(3)過(guò)去有反復(fù)出血?dú)v史。
(4)潰瘍病史長(zhǎng)，過(guò)去有合并穿孔或幽門梗阻癥狀。
(5)年齡在50歲以上者。
術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的選擇在大量出血情況緊急時(shí)，往往不允許術(shù)前作好完善的準(zhǔn)備工作，但對(duì)全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應(yīng)該在進(jìn)手術(shù)室前完成。插胃管洗胃、測(cè)中心靜脈壓、留置導(dǎo)尿管，來(lái)不及時(shí)可以入手術(shù)室后再做。至于補(bǔ)充血容量、矯正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，可與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。在徹底止血后所輸?shù)难?，?duì)提高血紅蛋白才生效。當(dāng)然，如非情況緊急，這一切能在未進(jìn)手術(shù)室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍，適于做胃大部切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時(shí)很難切除，強(qiáng)行切除有可能損傷膽總管等重要結(jié)構(gòu)。此時(shí)可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。但要特別強(qiáng)調(diào)：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內(nèi);否則，7～8天后止血縫線脫落時(shí)可發(fā)生致命的再出血。為此，可用Nissen法。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對(duì)的十二指腸前、外側(cè)壁則是正常的。可貼潰瘍的近側(cè)邊緣切斷十二指腸的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對(duì)的前、外側(cè)壁則留長(zhǎng)一些。將前、外側(cè)壁的切緣縫于潰瘍的遠(yuǎn)側(cè)邊緣，為第一層縫合。再將前外側(cè)壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側(cè)的黏膜妨礙第二層縫合時(shí)?？蛇m當(dāng)剔除。最后將十二指腸前外側(cè)壁的漿肌層與潰瘍的近側(cè)邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。
凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合，尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。有幽門梗阻或?yàn)橹寡亚虚_幽門者，應(yīng)同時(shí)作幽門成形術(shù)。曠置潰瘍之胃切除術(shù)或縫扎止血后之迷走神經(jīng)切斷術(shù)，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者，為防止再出血起見(jiàn)，可加結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)脈。如幽門附近的潰瘍，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈;高位胃小彎潰瘍，結(jié)扎胃左動(dòng)脈。所謂盲目胃次全切除術(shù)，對(duì)止血的效果很不可靠;力求發(fā)現(xiàn)出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術(shù)。
二、預(yù)后
潰瘍病出血經(jīng)內(nèi)科療法治愈后，有10%～50%的病人在5年內(nèi)再發(fā)生出血。病死率與年齡關(guān)系密切，60歲以下的病死率在2%～5%，而年齡超過(guò)60歲者病死率為前者2～3倍。手術(shù)死亡率各醫(yī)院差異甚大，在2%～10%，十二指腸潰瘍大出血比胃潰瘍大出血的手術(shù)死亡率高。
