腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)

腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
攝正、側(cè)、斜位x線片，仔細(xì)觀察隱性脊柱裂范圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作為選擇術(shù)式和在術(shù)中需要采取措施的依據(jù)。注意移行椎有助于術(shù)中定位。
2
聯(lián)系術(shù)中攝片監(jiān)視。
3
ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時(shí)，準(zhǔn)備腹部和腰部皮膚。
4
術(shù)前練習(xí)臥床排尿，手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。

腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位　俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰臥位，后改俯臥位。顯露腹主動(dòng)脈分叉，找到骶中動(dòng)、靜脈，結(jié)扎切斷。切開骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復(fù)位者，其增生骨應(yīng)予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動(dòng)，說(shuō)明已達(dá)松解目的。即可關(guān)腹，翻身，行后路行走。
2
后路切口、顯露　腰骶部后正中切口，顯露l4～s2椎板，直至兩側(cè)關(guān)節(jié)突外方。如為l4滑脫，則顯露l3～s2(詳見脊柱后側(cè)顯露途徑)。
3
切除滑脫椎椎板　對(duì)照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動(dòng)者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認(rèn)。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時(shí)包括下關(guān)節(jié)突。因?yàn)樽刁w前滑，硬膜囊及神經(jīng)根也隨之移位并受壓迫，切除椎板時(shí)應(yīng)注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，需徹底清除減壓。此時(shí)可見硬膜囊呈形，輕輕拉開探查其前方，可見滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺(tái)階樣，神經(jīng)根比較緊張[圖2⑴]。
4
插針定位　首先在滑脫椎體后下緣兩側(cè)找到神經(jīng)根，各向外側(cè)牽開。于其內(nèi)側(cè)沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導(dǎo)。再于滑椎橫突聯(lián)線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點(diǎn)，鉆一小孔，經(jīng)孔插弓根克氏針，與間盤引導(dǎo)針平行，向前內(nèi)斜15°，直達(dá)椎體。攝腰椎側(cè)位片觀察兩支鋼針的位置和關(guān)系。如達(dá)到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進(jìn)螺釘。如不符合要求，則須測(cè)出以間盤導(dǎo)針為準(zhǔn)需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進(jìn)螺釘方向。同時(shí)，測(cè)量弓根克氏針進(jìn)入的深度，以指導(dǎo)螺釘進(jìn)入的椎體的深度[圖2⑵]。
5
擰入椎弓根螺釘　拔除椎弓根鋼針，根據(jù)x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據(jù)測(cè)定的以間盤鋼針需要調(diào)整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般為5～0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯(cuò)誤，需要二次改向擰入，勢(shì)必減弱骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至Χ鹚擅?。螺釘進(jìn)入椎體的深度，要求為椎體前后徑的80%以上[圖2⑶]。
6
鋼板柄插入骶孔　先顯露s1后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質(zhì)有無(wú)缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無(wú)支點(diǎn)可依，應(yīng)即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細(xì)心伸入分離骶神經(jīng)根和血管，直達(dá)骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側(cè)插入后，插另一側(cè)。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時(shí)，可將下緣和側(cè)緣作適當(dāng)修整、擴(kuò)大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點(diǎn)承重力。待柄部插入妥善后，應(yīng)攝片檢查證實(shí)柄端是否勾住骶前孔下緣;同時(shí)觀察檢查椎弓根螺釘?shù)姆较?、深度與位置，并予以調(diào)整達(dá)到要求。注意鋼板分左、右，不能錯(cuò)放。
7
復(fù)位滑脫椎體　攝x線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長(zhǎng)孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調(diào)整。然后擰上復(fù)位螺母，用套筒扳手在兩側(cè)交替逐漸施進(jìn)螺母。對(duì)滑脫嚴(yán)重者可用脊柱撐開器撐開椎間，用撬骨復(fù)位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復(fù)位。有時(shí)，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關(guān)節(jié)突的前面，影響復(fù)位，可以將上關(guān)節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復(fù)位，直至椎體臺(tái)階狀完全消失為止[圖2⑷]。此時(shí)，可見硬脊膜囊、神經(jīng)根變直、變松。攝x線片證實(shí)復(fù)位滿意后，套上固定螺母以強(qiáng)化固定，防止松脫。
8
椎體間植骨融合　向左、右輕輕拉開硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤，用特制環(huán)鋸切除左、右兩側(cè)的部分間盤及其上、下椎體直至松質(zhì)骨[圖2⑸]。如骨質(zhì)切除不足，應(yīng)用圓鑿擴(kuò)大。環(huán)鋸深入椎體約5～3cm，不可過(guò)深，以免損傷椎體前方的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號(hào)環(huán)鋸取5～3cm長(zhǎng)圓柱形骨塊，植入椎體間環(huán)鋸孔內(nèi)，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。
9
縫合　徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經(jīng)根，固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負(fù)壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。

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