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1.術(shù)中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴連線平面相當于腰4棘突;②腰5、骶1間的小關(guān)節(jié)有一定的活動度,可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查;③骶椎棘突小而連續(xù),其椎板有嵴而無間隙,與腰 5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯;④對照x線片顯示棘突的形狀,椎板裂的部位,也有助于定位。但腰部先天性變異較多,應仔細對照術(shù)前x線片;對腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視,以免定位錯誤。
2.半側(cè)椎板顯露損傷小,節(jié)省時間,棘突和棘上、棘間韌帶保持完整,術(shù)后恢復快,遇單側(cè)病變應多采用。但顯露的大小應服從手術(shù)的需要,必要時仍需作雙側(cè)顯露。椎板切除范圍也按如此原則,要保證切除間盤時有足夠的手術(shù)野,神經(jīng)根、硬膜能被妥善保護。但最好不損傷后關(guān)節(jié),必須切除者應同時施行融合,以免影響腰椎的穩(wěn)定性而發(fā)生嚴重的腰背痛。
3.90%的腰椎間盤突出發(fā)生在腰4~5或腰5骶1間的間盤,但時有二者同時突出的情況。臨床證明,多發(fā)性椎間盤突出是再手術(shù)的原因之一。因此,如無ct證實,檢查有2條神經(jīng)根受壓體征時,宜同時探查2個間隙,特別是在術(shù)前定位的椎間盤未發(fā)現(xiàn)突出時,尤應探查另一椎間盤,以免遺漏。
4.術(shù)中有時會遇到椎間盤以突非突,難以確定是否切除;有時在臥位和麻醉下突出可暫時部分回縮,術(shù)者應鑒別判斷。鑒別方法為:正常椎間盤外表光滑、光亮、觸之有彈性緊張感;病理性的椎間盤則表面粗糙,失去光澤,彈性差,觸之有松軟感,神經(jīng)根周圍有粘連和靜脈充血。如用生理鹽水注意到間盤髓核內(nèi),正常者張力很大,僅能注入微量;病理性者張力小,較易注入,可達1~2ml。病理性者應予切除。
5.神經(jīng)根的損傷多由于粗暴的牽拉,或在切除椎間盤時受器械擠壓所致;硬脊膜的破裂常由于切除黃韌帶與椎板時的誤傷,均應注意避免。硬脊膜如被撕裂,有腦脊液溢出時,不要直接吸引,要墊一層棉片吸引,以免損傷馬尾,并應仔細縫合,修復裂口。
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