明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無(wú)嵌頓或絞窄等。

詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴(yán)重程度以及全身并發(fā)哪種嚴(yán)重疾病，積極采取相應(yīng)的防治措施。

術(shù)前排空膀胱。

(一)精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Ferguson)

體位、切口　仰臥位。自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方3cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。

顯露疝囊　切開(kāi)皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層(即皮下脂肪)。切開(kāi)此層時(shí)，可在術(shù)野見(jiàn)到兩條腹壁淺部動(dòng)脈(即切口外段的腹壁淺動(dòng)脈和切口內(nèi)段的陰部外淺動(dòng)脈)，應(yīng)一一結(jié)扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開(kāi)淺筋膜深層。

用纏紗布的手指向兩側(cè)鈍性分離淺筋膜深層下面的結(jié)締組織，顯露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開(kāi)，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。當(dāng)向下朝外環(huán)剪開(kāi)時(shí)，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開(kāi)，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過(guò)的髂腹股溝神經(jīng)。

用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側(cè)分離。下外側(cè)緣需分離到腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)需分離出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱。分離過(guò)程中，注意不應(yīng)損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。

將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開(kāi)，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開(kāi)提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側(cè)，就可看到精索。

仔細(xì)分離精索，注意其周?chē)慕M織，在精索的內(nèi)上方尋找疝囊。有困難時(shí)，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開(kāi)。

高位結(jié)扎疝囊　欲求疝囊的高位結(jié)扎，首先必須將疝囊向上分離至內(nèi)環(huán)處。分離疝囊時(shí)，可用止血鉗提起疝囊切開(kāi)緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細(xì)鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開(kāi)。如粘連較重，也可使用銳性分離。

向上分離疝囊見(jiàn)到腹膜外脂肪時(shí)，即已分至疝囊頸以上。在內(nèi)環(huán)處應(yīng)辨清附近的組織結(jié)構(gòu)。在疝囊內(nèi)側(cè)，?？梢?jiàn)弧形的腹橫筋膜缺損緣。將手指經(jīng)疝囊頸伸入腹腔內(nèi)，可觸及腹壁下動(dòng)脈在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下方搏動(dòng)。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時(shí)應(yīng)避免損傷。然后用手指將疝內(nèi)容物推入腹腔。

如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷;如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號(hào)絲線(xiàn)作荷包縫合。扎緊荷包縫線(xiàn)后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線(xiàn)遠(yuǎn)端1cm處切除疝囊?？p合時(shí)必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應(yīng)避免扎住腹腔內(nèi)臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。

修復(fù)腹壁　在精索不移位的情況下修復(fù)腹壁各層。

首先，將上層精索輕輕向外下方拉開(kāi)，用4號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合后的內(nèi)環(huán)應(yīng)使精索不受壓迫，約能通過(guò)一止血鉗尖為準(zhǔn)。縫合時(shí)需注意避免損傷內(nèi)側(cè)的腹壁下動(dòng)脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管。

其次，將提睪肌切開(kāi)緣作間斷縫合后，用4號(hào)或7號(hào)絲線(xiàn)從上方開(kāi)始將聯(lián)合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好后，自上向下依次將線(xiàn)打結(jié)。腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動(dòng)、靜脈。幾個(gè)針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊后撕裂，影響修復(fù)后強(qiáng)度?？p合時(shí)還要注意避免張力過(guò)大，影響愈合。

然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合.縫至外環(huán)時(shí)，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環(huán)太小，影響精索內(nèi)血液返流，發(fā)生術(shù)后陰囊水囊，甚至造成睪丸萎縮。同時(shí)尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和膀胱縫住。

縫合　仔細(xì)止血，必要時(shí)用溫鹽水紗布敷壓創(chuàng)面，小出血點(diǎn)均應(yīng)一一結(jié)扎;然后沖洗傷口，用細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。

(二)精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Bassini)

手術(shù)開(kāi)始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。僅在修復(fù)腹壁時(shí)將精索移至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。修復(fù)時(shí)先用橡膠皮片將精索拉開(kāi)，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然后用4-0或7-0號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫4～5針。先不結(jié)扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢。將精索放在腹內(nèi)斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)處需能容納一小指尖。最后縫合皮下組織和皮膚。

(三)改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)——恥骨韌帶修復(fù)術(shù)(McVay)

恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后，再向外延續(xù)至恥骨梳狀線(xiàn)上的韌帶

⑴]。McVay根據(jù)尸體解剖證明：聯(lián)合肌腱和腹橫筋膜的止點(diǎn)不在腹股溝韌帶，而在恥骨韌帶，故修復(fù)時(shí)宜將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上。這樣做的結(jié)果，可使疝的復(fù)發(fā)率降低，修復(fù)后發(fā)生股疝的機(jī)會(huì)也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。

手術(shù)開(kāi)始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。在修復(fù)時(shí)，先拉開(kāi)精索，將內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然后在腹直肌前鞘縱行切開(kāi)，減少縫合的張力。用左手示指觸及股靜脈加以保護(hù)，再用4號(hào)或7號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合聯(lián)合肌腱和恥骨韌帶3～4針。將精索置于腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。

(四)精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Halsted)

此法的特點(diǎn)是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強(qiáng)腹股溝管的后壁，減少疝的復(fù)發(fā)。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。

修復(fù)時(shí)，拉開(kāi)精索，用細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜的缺損后，再用4-0或7-0號(hào)絲線(xiàn)將聯(lián)合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索。然后將精索置于腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合。有時(shí)在精索自?xún)?nèi)環(huán)通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最后將精索置于皮下層，間斷縫合皮下組織和皮膚。

(五)腹橫筋膜修復(fù)術(shù)(Shouldice)

Shouldice手術(shù)最本質(zhì)的部分是修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應(yīng)于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。

疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時(shí)必須達(dá)到內(nèi)環(huán)口處，把內(nèi)環(huán)口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來(lái)，在頸部行荷包縫合或貫穿結(jié)扎，切除疝囊遠(yuǎn)端，任疝囊殘端退縮回內(nèi)環(huán)口內(nèi)腹膜外間隙。此時(shí)以解剖鑷子或止血鉗提起內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的腹橫筋膜，看到并向后推開(kāi)腹壁下動(dòng)脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開(kāi)腹股溝管后壁的腹橫筋膜。

首先提起腹橫筋膜上側(cè)瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側(cè)瓣，注意來(lái)自腹壁下動(dòng)脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索，即精索外動(dòng)脈，在分支基部予以切斷、結(jié)扎。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血后，進(jìn)行腹橫筋膜修補(bǔ)和內(nèi)環(huán)重建。采用雙對(duì)抗縫合技術(shù)，用4-0或7-0號(hào)絲線(xiàn)從下端開(kāi)始向上遞行交叉連續(xù)縫合。下外側(cè)筋膜瓣重疊縫到上內(nèi)側(cè)瓣的深面，一直縫達(dá)內(nèi)環(huán)外側(cè)緣，留下精索出口。

然后，將上內(nèi)側(cè)筋膜瓣的游離緣蓋在外側(cè)瓣上面，再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)自上向下縫到恥骨結(jié)節(jié)附近，與最初的一針縫線(xiàn)打結(jié)，縫合針距2mm～4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強(qiáng)度。完成腹股溝管后壁修復(fù)和內(nèi)環(huán)口重建。

最后，把聯(lián)合肌腱和腹橫肌腱膜(弓)，縫合到腹股溝韌帶上，以增強(qiáng)腹股溝管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜。