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胰島素瘤病人的術(shù)前準備主要應糾正水和電解質(zhì)的平衡失調(diào);作血糖測定,術(shù)前12小時靜脈輸入5%~10%葡萄糖1000ml,維持正常血糖。
體位、切口 仰臥位,可采用上腹部橫切口或上腹部弧形切口,對肋角狹窄的病人可采用左上腹正中旁切口或加左側(cè)橫切口。常以Mason切口顯露最好。
探查 腫瘤的部位、大小、數(shù)目和深淺,主要依靠手術(shù)中認真尋找和仔細探查。
⑴術(shù)前已確定腫瘤部位者:術(shù)中除應直接探查腫瘤外,還要探查整個胰腺,以便發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶;另外,還要探查肝臟有否轉(zhuǎn)移,靠近門靜脈三角處的腫大淋巴結(jié)均應取作活檢。
⑵術(shù)前未確定腫瘤部位者:術(shù)中應仔細耐心廣泛地探查整個胰腺,應作十二指腸右側(cè)切口,分離十二指腸和胰頭部,并作胰體尾下緣腹膜切開,分離胰尾部,有時還需要分離腸系膜上血管,這樣便可對胰腺頭、體、尾和鉤突部施行全面探查,若捫及質(zhì)地稍硬而呈褐紅、暗紅或褐黃色,表面或周圍的小血管密集,與淡黃色的正常胰腺組織對比鮮明者,均應作切除后送冰凍切片確診。
切除腫瘤
⑴單純腫瘤切除術(shù):適用于較小、單發(fā)、良性、淺表的胰島素瘤。
⑵胰體、尾部切除術(shù):適用于腫瘤位于胰體、尾部,邊界不清、較大較深、良惡難辨,或為多發(fā)者。為了檢查胰尾、免于解剖脾血管并減少出血,可把脾臟一并摘除。
⑶腫瘤楔形切除、胰空腸Roux-Y式吻合術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù):當腫瘤位于胰頭部,位置較深,解剖關(guān)系復雜,造成手術(shù)處理上的困難??上茸鞅鶅銮衅C實為良性腫瘤,方可采用楔形切除術(shù)。切緣應距腫瘤0.5~0cm;避免傷及胰管,若傷及胰管時,應考慮行保留膽總管的胰頭切除,并行胰腺空腸Roux-Y式吻合術(shù)。若膽總管和胰管同時損傷或腫瘤為惡性無轉(zhuǎn)移者,則應行胰頭十二指腸切除并行Child或Whipple消化道重建術(shù)(見胰頭、十二指腸切除術(shù))。
⑷漸進式胰尾、體位切除術(shù):適用于隱匿的、經(jīng)廣泛仔細探查找不到腫瘤者,且因位于尾、體位腫瘤發(fā)生率占2/3以上,故可行盲目的漸進式胰尾、體部切除術(shù)。其方法是:先由尾部開始,每切一次送冰凍切片檢查并作血糖和血漿內(nèi)胰島素含量測定。若雖經(jīng)冰凍切片已證實為胰島素瘤,而血糖仍低,血漿內(nèi)胰島素含量不降者,可能為多發(fā)性腫瘤,應繼續(xù)再行漸進式切除胰尾、體部,直至再次冰凍切片證實第二個腫瘤,而血糖水平升高,血漿內(nèi)胰島素含量下降,方可停止手術(shù)。若切除80%胰腺,已達腸系膜血管左側(cè),血糖仍不升高,胰島素的含量仍高者,也應停止手術(shù)。手術(shù)的要點主要是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后嚴密監(jiān)測血糖變化,直至血糖穩(wěn)定為止,胰腺切除以80%為度。
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