右肝葉切除術(shù)

右肝葉切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前常規(guī)使用抗生素。

右肝葉切除術(shù)手術(shù)過程

1
體位　仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術(shù)臺(tái)平面成15°～30°角。
2
切口　一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當(dāng)決定行右半肝切除時(shí)，因手術(shù)范圍較大，可向右上方延長，行胸腹聯(lián)合切口，并切開膈肌[圖1⑴]。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時(shí)，可不作開胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時(shí)切斷右肋弓軟骨即可。
3
分離右半肝　先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時(shí)，勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后，輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶)，剪斷時(shí)注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時(shí)，可能出血較多，操作要仔細(xì)，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。
4
處理第1肝門的肝門脈管　先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入T形管，行膽總管造瘺，既有利于術(shù)中檢查肝切面有無漏膽，又有利于術(shù)后膽道減壓。當(dāng)切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，即可清楚顯示出第1肝門的解剖結(jié)構(gòu)。然后，分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動(dòng)脈，顯出門靜脈右支。因?yàn)殚T靜脈右支較短，在肝門深處分出，位置較高，故應(yīng)仔細(xì)分離肝組織，將血管結(jié)扎、切斷。當(dāng)門靜脈右支太短、太深時(shí)，可先行結(jié)扎，暫不切斷，以免引起誤傷;待右半肝實(shí)質(zhì)分離完畢，驗(yàn)證門靜脈右支結(jié)扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。
5
結(jié)扎切斷肝短靜脈　將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細(xì)分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～5支，較細(xì)小，壁薄，又靠近下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應(yīng)盡量靠近肝實(shí)質(zhì)處仔細(xì)結(jié)扎后切斷，下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎。
6
處理第2肝門的肝右靜脈　將肝右葉放回原處，向下拉開，即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈[圖1⑹]，結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開口，其主支距下腔靜脈很近，分離時(shí)容易損傷下腔靜脈，造成嚴(yán)重出血，故當(dāng)不易分辨時(shí)，宜從肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。
7
切除右肝葉　將第1和第2肝門處理完畢后，即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時(shí)，按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限，先用刀切開前、后表面被膜，再稍偏向病側(cè)切開肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi)，作鈍性分離。當(dāng)遇到血管或膽管時(shí)，應(yīng)一一分出結(jié)扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時(shí)發(fā)生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時(shí)，亦可暫時(shí)阻斷第1肝門。
8
處理斷面　肝斷面的出血點(diǎn)和漏膽處應(yīng)分別仔細(xì)縫扎。再從T形管注入生理鹽水10～20ml，檢查有無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。
9
將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防術(shù)后發(fā)生肝下垂。檢查無出血、無膽汁漏后，在肝斷面下方置一香煙引流或雙腔管引流，如作胸腹聯(lián)合切口，胸腔內(nèi)置一橡膠管引流，縫合切口。
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