子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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根據(jù)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，制訂相應(yīng)措施，做好常規(guī)新生兒復(fù)蘇和急救準(zhǔn)備

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)過程

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切開腹壁　方式有中線縱切口、中線旁縱切口和恥骨聯(lián)合上橫切口(圖1)。切口大小應(yīng)以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則。
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探查腹腔　探查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低，以估計(jì)子宮切口的位置及大小、手術(shù)的難易和準(zhǔn)備作相應(yīng)措施，探查后分別在宮體兩側(cè)與腹壁之間填入鹽水紗墊，以推開腸管和防止羊水及血液進(jìn)入腹腔。
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剪開膀胱返折腹膜　距子宮膀胱腹膜返折2cm處鉗起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側(cè)弧形延長至10～12cm(圖2)，兩側(cè)各達(dá)圓韌帶內(nèi)側(cè)。
4
分離下推膀胱　用鼠齒鉗將子宮下段返折腹膜切口近膀胱側(cè)的游離緣提起，術(shù)者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離并向下推移(圖3)，使子宮下段充分暴露。如果膀胱后血管明顯，可將宮頸前筋膜剪開，在筋膜下推離膀胱，以減少出血。
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切開子宮
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⑴常規(guī)取子宮下段橫切口：切口高度根據(jù)胎頭位置高低而定，一般以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。①胎頭深嵌者宜低，最低距膀胱界不應(yīng)短于2cm。②胎頭高浮者宜者，在下段與宮體交界處下2cm為宜，若在交界處切開，宮壁厚薄相差懸殊，縫合困難，影響愈合。在子宮下段正中橫行切開2～3cm(圖4)，然后用兩手示指向左、右兩側(cè)鈍性撕開延長切口(圖5)，阻力大時(shí)，切不可用暴力，應(yīng)改用子宮剪刀剪開，左后示指引導(dǎo)下用子宮剪刀直視下弧形向兩側(cè)向上剪開(圖6)。切口長度10～12cm，盡量避免刺破羊膜囊。
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⑵子宮下段縱切口：適用于下段已充分?jǐn)U張，兩側(cè)有靜脈曲張或胎頭已深深嵌入盆腔的產(chǎn)婦。在子宮下段中部縱行切開2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處，以免娩出胎頭時(shí)損傷膀胱，同法向上剪開下段，如切口不夠大向體位延長，該術(shù)式只有在下段充分?jǐn)U張時(shí)才能完成足夠長的切口。若下段形成不夠，向?qū)m體部延伸而成為下段-宮體剖宮產(chǎn)術(shù)(圖7)，目前已極少采用。
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娩出胎兒　用血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，以右手進(jìn)入宮內(nèi)，探查先露的方位及高低。如為頭位，將手插至胎頭前下方達(dá)枕額周徑平面，按分娩機(jī)轉(zhuǎn)向子宮切口處提撈旋轉(zhuǎn)胎頭，當(dāng)胎先露已達(dá)切口處時(shí)，以左手向上牽拉子宮切口上緣，右手將胎頭以枕前位向子宮切口外上方托出，同時(shí)助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭(圖8)。胎頭娩出后立即用手?jǐn)D出胎兒口、鼻腔中的液體，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液體(圖9～圖10)，繼而將胎兒頸部向一側(cè)傾斜，兩手牽拉胎兒下頜娩出一肩后，改向?qū)?cè)牽拉，雙肩娩出后立即向外提拉牽出胎體(圖11～圖13)，斷臍后，新生兒交臺(tái)下處理。
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特殊情況下娩出胎兒的方法
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⑴胎頭深嵌：
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①牽拉胎肩：術(shù)者以示中指分別置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭退出骨盆，然后以上述方法娩出胎兒。
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②經(jīng)陰道上推胎頭：上述方法未奏效時(shí)，可由助手在無菌條件下以手進(jìn)入陰道將胎頭上推后，再用上法將胎兒娩出。為避免感染，近年來多采用切口向上弧形延長后，于子宮松弛時(shí)伸手入宮腔取胎足行臀牽引術(shù)娩出胎頭。
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③產(chǎn)鉗助娩：可用單葉產(chǎn)鉗，將右手指伸入胎頭前方，左手持產(chǎn)鉗鉗柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎頭前方，右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處，娩出胎頭;或用雙葉產(chǎn)鉗(適用于枕后位)，置放扣合產(chǎn)鉗后向母體頭側(cè)牽拉，將胎頭牽出骨盆入口后，向產(chǎn)母足部方向牽引協(xié)助胎頭仰伸，再向母體頭側(cè)牽拉，使胎頭俯屈娩出。
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⑵胎頭高?。呵锌谖恢脩?yīng)稍高，如胎頭仍上浮于子宮切口之上，助手先壓推宮底，迫使胎頭下降，右手伸入宮腔把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位使胎先露位于切口處;術(shù)者左手持腹部拉鉤放入子宮切口上緣處輕輕下壓胎頭的同時(shí)，右手借助杠桿的原理將胎頭娩出，此法多奏效。也有作者行產(chǎn)鉗牽引協(xié)助娩出胎頭，用產(chǎn)鉗娩胎頭時(shí)，先將胎兒面部轉(zhuǎn)向子宮切口呈枕后位，然后放置雙葉產(chǎn)鉗，用上述方法娩出胎頭。也可以伸手入宮腔內(nèi)握持胎足行內(nèi)倒轉(zhuǎn)以臀以位牽引娩出胎兒。
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⑶臀位、橫位：按臀位分娩法娩出胎兒，具體詳見臀助娩。
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娩出胎盤　胎兒娩出后，用數(shù)把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側(cè)壁，并向?qū)m體注入催產(chǎn)素20U，清理手術(shù)區(qū)羊水、血液及胎便，并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留，可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取，紗布拭之，并檢查胎盤胎膜是否完整。用甲硝唑100ml沖洗宮腔預(yù)防感染。
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縫合子宮切口　用1-0或1號絡(luò)制腸線分兩層縫合，縫合前檢查切緣尤其兩側(cè)角部有無撕延。第一層全層連續(xù)縫合(圖14)，不穿透子宮內(nèi)膜層。第二層連續(xù)褥式包埋縫合(圖15)，進(jìn)針深度為切緣的2/3。天津醫(yī)大第二醫(yī)院自于1980年開始采用以2號腸線連續(xù)全層鎖邊縫合子宮切口的方法，累計(jì)萬余例。因操作簡單，省時(shí)，止血有效，患者術(shù)后并發(fā)癥少，已列入我科常規(guī)縫合技術(shù)，被部分醫(yī)院廣泛采用(圖16)。
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縫合返折腹膜　檢查子宮傷口處無出血、滲血后，用1-0號腸線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜(圖17)。
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縫合腹壁　檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常，清洗腹腔。清點(diǎn)器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。

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