總膽管全切除術(shù)

總膽管全切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前常規(guī)使用抗生素。

總膽管全切除術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
切口：采用右肋緣下長(zhǎng)斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。
2
探查：腹腔內(nèi)探查注意有無(wú)腹水、腹膜表面、網(wǎng)膜上有無(wú)種植、轉(zhuǎn)移性瘤結(jié)節(jié)，腹膜轉(zhuǎn)移說(shuō)明已不能行根治性切除。確定膽管分叉部癌能否切除的重要標(biāo)志之一是腫瘤與肝門部重要血管的關(guān)系。一般性探查有時(shí)尚不能做出結(jié)論。若在門靜脈的后方已能摸到堅(jiān)硬的癌組織，說(shuō)明門靜脈已受癌包繞。不能做到根治性切除。
3
確定有無(wú)肝管二級(jí)分支受侵犯，有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，是否需做肝葉切除。當(dāng)缺乏手術(shù)前的PTC、MRCP照片時(shí)，為了確定腫瘤侵犯的上限，可分別在肝左裂和膽囊頸內(nèi)側(cè)以細(xì)針穿刺抽吸，若獲得無(wú)色的透明液體(或膽汁)，說(shuō)明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝門肝管的分叉部切除。
4
肝門重要血管“骨骼化”：當(dāng)確定施行根治性切除時(shí)，首先在十二指腸上緣，切開(kāi)肝十二指腸韌帶前面腹膜。根據(jù)肝動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，分離出肝固有動(dòng)脈，用硅橡膠管將肝動(dòng)脈牽起，切斷肝動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴、神經(jīng)、脂肪組織，牽開(kāi)肝動(dòng)脈，切開(kāi)門靜脈周圍的淋巴、脂肪、結(jié)締組織，顯示門靜脈主干，并穿過(guò)硅橡膠管將門靜脈提起。最后在胰腺上緣處分離出膽總管下端，將其用硅橡膠管提起，達(dá)到將肝十二指腸韌帶內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)“骨骼化”，除了門靜脈和肝動(dòng)脈之外，肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維結(jié)締組織皆應(yīng)與膽管腫瘤整塊切除。在胰腺上緣切斷正常的膽總管下端，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，膽管下切緣組織做冷凍切片檢查，以防殘留癌細(xì)胞。在門靜脈鞘內(nèi)將膽管與門靜脈前壁分離，連同門靜脈周圍的淋巴脂肪組織和膽囊，直至膽管的上端。
5
切除病灶和肝門部部分肝組織：將已游離的膽囊和膽總管的斷端向上翻起，并分離至腫瘤上緣1cm，將膽管及其周圍的結(jié)締組織和肝門部及周圍的部分肝組織整塊切除。
6
肝門處左、右端的鄰近的肝管開(kāi)口以細(xì)線縫合對(duì)攏，成一較大的膽管口，有時(shí)若左、右肝管斷端比較接近時(shí)，亦可將其后側(cè)壁部分對(duì)攏，成為肝管口的后壁，多孔整合困難時(shí)，曠置空腸襻可與肝斷面行“盆式”吻合。在吻合之前再次清除肝動(dòng)脈、門靜脈周圍以及肝總動(dòng)脈周圍、胰頭后等處的淋巴結(jié)。
7
重建膽道：依Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)方法處理空腸，曠置空腸襻一般長(zhǎng)約50cm，與左或右肝管的斷端行端側(cè)吻合術(shù)，或與肝斷面行“盆式”吻合術(shù)。吻合口內(nèi)可置Y形管或U形管支撐，U形管一端從肝表面引出。
8
肝斷面以網(wǎng)膜覆蓋，其下方、吻合口下及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做戳口引出。
9
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