膽囊造瘺術(shù)

膽囊造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。
2
應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。
3
黃疸病人凝血機(jī)制多較差，術(shù)前需用維生素k，術(shù)中應(yīng)用止血?jiǎng)╈o脈點(diǎn)滴。
4
重癥病人應(yīng)輸血。
5
中毒性休克病人應(yīng)積極搶救休克治療，但經(jīng)一段時(shí)間搶救，休克仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，則應(yīng)邊搶救邊手術(shù)。
6
有腸麻痹或腹脹者，術(shù)前行胃腸減壓管減壓。

膽囊造瘺術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位：仰臥位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌松馳。
2
切口　一般采用右上腹直肌切口，長(zhǎng)約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口(kocher'sincision)，外側(cè)勿超過(guò)第9肋尖，不然將影響到很多運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。
3
探查　由于病情嚴(yán)重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統(tǒng)。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無(wú)充血、水腫、壞死穿孔，膽囊肉有無(wú)結(jié)石、蛔蟲，尤其是膽囊頸部有無(wú)結(jié)石嵌頓。膽囊如無(wú)壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗(yàn)?zāi)芊衽趴?，以證明有無(wú)結(jié)石梗阻[圖1⑴]。膽囊周圍粘連是保護(hù)膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，最好不全部分離。病情允許時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。
4
穿刺減壓　顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布?jí)|隔離保護(hù)。選定距肝面下2cm處作造瘺，先在膽囊壁上作一直徑為1cm的荷包縫合，暫勿結(jié)扎。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度，有無(wú)膿性改變，并送鏡檢及培養(yǎng)[圖1⑵]。
5
膽囊造瘺　在穿刺孔區(qū)用尖刃刀戳一小口[圖1⑶]，切口大小以能進(jìn)入示指為合適。用吸引器吸盡膽囊內(nèi)膽汁。如發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，應(yīng)用刮匙或取石鉗取出結(jié)石[圖1⑷]。必要時(shí)，以手指伸入膽囊內(nèi)探查有無(wú)結(jié)石遺留。有時(shí)膽囊內(nèi)有多數(shù)小結(jié)石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石，可用手輕柔推擠，將結(jié)石移至膽囊內(nèi)再取出[圖1⑸]。膽囊內(nèi)放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內(nèi)翻，拉緊荷包縫線并結(jié)扎。于荷包縫扎線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結(jié)扎固定[圖1⑹]。如膽囊切口較大時(shí)，可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式內(nèi)翻縫合[圖1⑺]。如膽囊壁有壞死區(qū)域，則可用大網(wǎng)膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護(hù)，引流管穿過(guò)網(wǎng)膜引出[圖1⑻]。但在一般情況下無(wú)此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術(shù)分離的困難。
6
處理引流管，縫合腹壁　吸盡腹腔膿液后，在膽囊下放一條香煙引流，與膽囊引流管一起自右側(cè)腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔香煙引流時(shí)造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數(shù)針[圖1⑼]。引流管在腹腔內(nèi)行徑需注意勿使扭曲或過(guò)緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脫落。香煙引流用安全針固定[圖1⑽]，以免滑入腹腔。把大網(wǎng)膜覆蓋于膽囊周圍，預(yù)防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，為二次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。
7
逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上[圖1⑾]，以防脫落和扭曲。
8
如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時(shí)，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內(nèi)膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克癥狀，也不應(yīng)做膽囊造瘺術(shù)。應(yīng)該探查膽總管、肝總管，解除病源，并做膽總管的t形管引流。

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