膽總管空腸吻合術(shù)

膽總管空腸吻合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
病人全身情況較差，肝功能經(jīng)常受到一定損害，需予糾正。
2
有膽道感染，或多有膽道反復(fù)感染史的，即使目前沒(méi)有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術(shù)前宜應(yīng)用抗菌藥物。
3
少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期膽道外引流者，常有水和電解質(zhì)失衡，術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。
4
黃疸嚴(yán)重者，宜先作ptcd，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術(shù)。
5
需注意凝血機(jī)制障礙的糾正。
6
術(shù)前有腸蛔蟲癥者應(yīng)予驅(qū)蟲。
7
準(zhǔn)備上消化道，術(shù)前24小時(shí)新霉素2g，每6小時(shí)一次口服。
8
術(shù)晨下胃腸減壓管。

膽總管空腸吻合術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位　仰臥位，膽管區(qū)對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。
2
切口　右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3
探查與顯露　進(jìn)入腹腔，先行探查，確認(rèn)膽道病變及有行膽管空腸roux-y式吻合術(shù)的指征后，按膽總管切開探查術(shù)介紹的方法，顯露肝門部膽總管區(qū)。
4
切開膽管，處理膽管病變　切開十二指腸肝韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管;病變主要在上段，切口應(yīng)盡量向上;根據(jù)需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利于清除肝內(nèi)結(jié)石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應(yīng)該切開整形[圖1⑴～⑸]。結(jié)石應(yīng)用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內(nèi)膽管病變情況。如有結(jié)石殘留，可用摘石籃套取，或于結(jié)石旁置細(xì)導(dǎo)管備術(shù)后灌注溶石。
5
橫斷膽總管　為避免膽總管盲端綜合征，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應(yīng)確定膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側(cè)為肝固有動(dòng)脈，后面為門靜脈，相互為鄰，其間有疏松結(jié)締組織相連。橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。
6
若膽總管無(wú)明顯炎癥水腫，周圍無(wú)明顯疤痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)清楚，可從右側(cè)緣開始分離膽總管，有時(shí)從右緣及左緣向后壁中央分離會(huì)師。應(yīng)用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進(jìn)行。隨時(shí)注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈;但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無(wú)需太長(zhǎng)，0.5cm即可，以免殘端缺血。
7
若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫斷膽總管。
8
若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無(wú)法分離，可將膽總管內(nèi)膜切開達(dá)膽總管壁外的平面，邊縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴(kuò)大切口，逐步橫斷膽總管[圖1⑹]。
9
關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端，如膽總管直徑小于5cm，其遠(yuǎn)端用4-0號(hào)絲線作8形貫穿縫扎關(guān)閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠(yuǎn)端可用絲線作間斷或連續(xù)縫閉[圖1⑺]。
10
如果膽總管遠(yuǎn)端不能通過(guò)2號(hào)膽道擴(kuò)張器，可酌情作俄狄括約肌成形術(shù)，或不切斷膽總管。
11
在橫斷膽總管過(guò)程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸凈手術(shù)野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無(wú)損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫補(bǔ)，可以止血。
12
膽總管近端暫用無(wú)損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時(shí)堵塞，以免膽汁流入腹腔。
13
切斷空腸上段　提起橫結(jié)腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動(dòng)脈，切斷第二支空腸動(dòng)脈，分離切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸遠(yuǎn)段有足夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。
14
吻合時(shí)一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合于膽管的口徑，手術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄。將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，經(jīng)結(jié)腸后提至肝門準(zhǔn)備吻合[圖1⑻]。
15
空腸近切端與遠(yuǎn)段空腸側(cè)切口吻合　將遠(yuǎn)段空腸上提60cm處與空腸近端行側(cè)端吻合?？漳c膽管臂以45～50cm為宜，過(guò)短空腸內(nèi)容有逆入膽道可能，過(guò)長(zhǎng)則腸袢發(fā)生屈曲而增加膽道內(nèi)壓。吻合口內(nèi)層用絲線間斷全層縫合，外層用細(xì)絲線間斷漿肌層縫合?？p合畢后，將空腸近端與空腸遠(yuǎn)端上段作漿肌層縫合3～4針，使之同步[圖1⑼]，腸內(nèi)容物由空腸近端順利進(jìn)入空腸遠(yuǎn)段?？漳c系膜孔予以縫閉，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。橫結(jié)腸系膜裂孔也予縫閉。
16
膽管與空腸行端側(cè)吻合　將自橫結(jié)腸系膜裂隙上提的遠(yuǎn)端空腸，在已縫合殘端的腸系膜對(duì)側(cè)緣的側(cè)方切一小口，方向與腸管長(zhǎng)軸平行，大小與整修后的膽管口相應(yīng)，并與之進(jìn)行吻合。膽管空腸吻合用細(xì)絲線全層粘膜對(duì)粘膜的外翻褥式吻合[圖1⑽⑾]。視病情需要，吻合口一般以安置t形引流管為宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未縫閉前，于距吻合口約12cm處的空腸壁上，行荷包縫合，暫勿扎緊，于中央切一小孔，由此置入t形管，并將兩短臂通過(guò)吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包縫合，固定引流管?？p閉吻合口前壁[圖1⑿⒀]。
17
空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當(dāng)縫吊，以減少吻合口的張力。
18
引流　在肝下間隙放置香煙引流一支，與t形管一道自右上腹壁另戳創(chuàng)口引出。
19
關(guān)腹　分層縫合腹壁切口。
20
　 ⑴在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)狹窄部作縱行剖開，以擴(kuò)大吻合口 ⑵雙側(cè)狹窄作“y”形切開 ⑶肝膽管狹窄的成形示意 ⑷肝膽管狹窄成形示意 ⑸復(fù)雜肝膽管狹窄成形 ⑹在十二指腸上緣切斷膽總管 ⑺關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端 ⑻在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合 ⑼空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔 ⑽空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合 ⑾膽管與空腸作單層外翻縫合 ⑿t形管經(jīng)空腸引出 ⒀膽管與空腸吻合完畢

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