消除一切感染病灶。

糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。

糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。

術(shù)前48小時(shí)停用毛地黃類藥及利尿藥。

術(shù)前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長(zhǎng)期服用利尿藥，則術(shù)前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。

術(shù)前3日開始用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時(shí)，給一個(gè)劑量抗生素。

重癥病人術(shù)前1周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik)，以保護(hù)心肌。

術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理治療，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動(dòng)配合。

術(shù)前24～48小時(shí)停利尿藥。

切口及建立體外循環(huán)

切口　胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。

鋸開胸骨　沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(fēng)(電)動(dòng)鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。

切開心包　縱行正中切開心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟。

心外探查　探查主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。

建立體外循環(huán)

⑴腔靜脈套帶：先將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開，行升主動(dòng)脈套帶，牽拉升主動(dòng)脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過(guò)其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

⑵動(dòng)脈插管：在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用7號(hào)線作兩個(gè)同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動(dòng)脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時(shí)止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動(dòng)脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時(shí)將動(dòng)脈插管送入升主動(dòng)脈切口內(nèi)，立即收緊兩個(gè)荷包線的止血器，并用粗絲線將動(dòng)脈插管與止血器固定在一起。最后將動(dòng)脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機(jī)連接。

⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管(一般先插經(jīng)心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接。

⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動(dòng)脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。

⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：

左房引流　于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機(jī)連接。

左室引流　某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳，在左室近心尖無(wú)血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng)。

檢查所有管道及其連接均無(wú)錯(cuò)誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)，此時(shí)上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機(jī)，不流入右房。同時(shí)進(jìn)行血液降溫。

⑹阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30℃左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同時(shí)心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。

體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：

平均動(dòng)脈壓　33～33kpa(60～90mmhg)。

中心靜脈壓　0.59～18kpa(6～12cmh2o)

體溫　一般手術(shù)28℃左右;復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃.

心肌溫度　保持在15℃～20℃。

流量　50～60ml/kg為中流量;70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。

稀釋度　細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。

血?dú)夥治觥ao2　13～26kpa(100～200mmhg)。

pvo2　3～3kpa(25～40mmhg)。

ph　35～45。

paco2　6～0kpa(35～45mmhg)。

尿量　2～10ml/kg/小時(shí)。

血鉀　在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中k+保持在4～6mmol/l，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg。

肝素化　人體按3mg/kg;預(yù)充液1mg/100ml;運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中act應(yīng)保持在600秒左右。

心臟切口　①房間溝后縱行切口進(jìn)入左房，如房間溝太短，切口下端可向下后方延長(zhǎng);②經(jīng)右房切口：自房室溝上方2cm處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進(jìn)入右房后縱行切開卵圓窩，向上下擴(kuò)大，向下延長(zhǎng)時(shí)宜偏向下腔方向;向上延長(zhǎng)避免向內(nèi)偏，以免誤傷主動(dòng)脈竇。

切瓣　用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應(yīng)證后，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環(huán)約3mm處將大瓣作一小切口，然后用剪刀在離瓣環(huán)3mm處沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時(shí)在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過(guò)多，以免損傷左室壁。到達(dá)前、后交界后，繼續(xù)用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，以決定所需人工心瓣號(hào)碼[圖1-1～5]。

縫合　用2-0帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環(huán)的房側(cè)進(jìn)針，由室側(cè)出針，并立即自室側(cè)向房側(cè)縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環(huán)上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應(yīng)，縫線自縫合圈出來(lái)的位置應(yīng)盡量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm[圖1-6];亦可用連續(xù)縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以后連續(xù)縫合向兩邊進(jìn)展，最后會(huì)合打結(jié);亦可用數(shù)根縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，所有連續(xù)縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。

著床　全部縫線(指褥式縫合法)整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認(rèn)著床到位，一一結(jié)扎，尼龍線要打5個(gè)結(jié)，線頭剪線時(shí)不宜留得過(guò)長(zhǎng)，而且打結(jié)時(shí)要注意把線結(jié)打在縫圈的偏外側(cè)(即靠近邊緣)，以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能[圖1-7]。

檢查人工瓣關(guān)閉及開放功能。

1沖洗　用冷鹽水徹底沖洗心腔。

1縫合切口　縫合左房切口，或縫合房間隔切口后縫合右房切口。所有心臟切口均為兩道連續(xù)縫合，縫合時(shí)縫線一定要抽緊，以防漏血。

1排氣　縫合左房切口前，應(yīng)將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出;如系右房途徑，則在縫房間隔時(shí)將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時(shí)將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢后于左室和升主動(dòng)脈根部進(jìn)行排氣，主動(dòng)脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進(jìn)行，可將其連接于左心引流管進(jìn)行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進(jìn)行排氣。

1開放升主動(dòng)脈阻斷鉗　應(yīng)盡早開放升主動(dòng)脈阻斷鉗(倘若阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，為減少阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間，可于縫好房間隔切口后不等關(guān)閉右房就先開放升主動(dòng)脈阻斷鉗)，之后，心臟?？勺詣?dòng)復(fù)跳，如不能自動(dòng)復(fù)跳，心肌有一定張力或已經(jīng)出現(xiàn)室顫，則可以電擊去顫。