腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)

腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
應(yīng)行相應(yīng)的檢查了解整個(gè)泌尿系統(tǒng)情況。
2
術(shù)前口服腸道抗生素3～5天。

腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)手術(shù)過程

1
手術(shù)順序：廣泛全宮、全膀胱切除→回腸代膀胱腹壁移植。
2
切口　中下腹正中切口。
3
探查　了解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度，以及癌灶浸潤(rùn)膀胱的情況。
4
剪開骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜(見圖2)。
5
切斷骨盆漏斗韌帶　分離骨盆漏斗韌帶至髂總動(dòng)脈水平，高位結(jié)扎、剪斷。結(jié)扎該韌帶時(shí)，應(yīng)顯露該側(cè)輸尿管(圖5)。
6
切斷圓韌帶　在圓韌帶外1/3處切斷、縫扎(圖6)。
7
暴露子宮前壁與膀胱關(guān)系　剪開膀胱底表面腹膜(見5)，于恥聯(lián)后推開膀胱前壁，顯露膀胱下部及尿道上部(圖7)，再次探查病變范圍。
8
切斷尿道　沿恥骨下緣切斷尿道上段(圖8)。
9
切斷下段輸尿管　游離輸尿管中下段至與子宮動(dòng)脈交叉的水平，在該段切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎(圖20)。
10
游離輸尿管表面腹膜瓣　于輸尿管斷端近側(cè)部表面盆腹膜作一長(zhǎng)形的腹膜瓣，稍長(zhǎng)于輸尿管保留段，以減少輸尿管回腸吻合時(shí)的張力(圖21)。
11
處理左側(cè)輸尿管　應(yīng)剪開乙狀結(jié)扎左側(cè)系膜根部(圖22)，再游離左輸尿管表面腹膜瓣。
12
1分離子宮直腸間隙　向恥骨方向上提子宮，將直腸后壓，剪開子宮直腸腹膜反折(圖23)，分離陰道直腸間隙至陰道中部(圖24)。
13
1切斷宮骶韌帶　分離直腸側(cè)窩，顯露子宮骶韌帶，分深、淺兩層鉗夾、切斷?？p合殘端(圖25)。
14
1切斷主韌帶　分離子宮主韌帶，分2～3次鉗夾、切斷、縫扎殘端(圖26)。
15
1切斷陰道　陰道旁組織經(jīng)切斷、縫扎殘端后，游離陰道達(dá)足夠長(zhǎng)度橫斷之，取出整塊手術(shù)標(biāo)本圖(圖27)。
16
1縫合陰道殘端和重建盆腹膜　陰道殘端行連續(xù)扣鎖縫合(圖28)。重建盆腹膜。
17
1選擇腸段代膀胱　距回盲部10～15cm處，截取長(zhǎng)約15～20cm一段回腸，切開其相應(yīng)的腸系膜，注意保留動(dòng)脈支(圖29)。間斷縫合切開的腸系膜，端端吻合回腸兩端(圖30)。游離腸段的近心端雙層縫合(圖31)。
18
1回腸造口　將游離的回腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。于近心端作兩個(gè)長(zhǎng)約1cm的切口(圖32)，將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣?duì)睢?/p>
19
1輸尿管與回腸端側(cè)吻合　用可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管與游離回腸行端側(cè)吻合(圖33)。吻合后游離回腸漿肌層，并與輸尿管外膜全層縫合5～6針。吻合前于兩輸尿管內(nèi)分別放置輸尿管導(dǎo)管深達(dá)腎盂，腸腔內(nèi)置導(dǎo)尿管，三管均由游離的回腸腔內(nèi)引出(圖34)。
20
1回腸代膀胱腹壁移植　于右下腹切除約2～3cm直徑大小的圓形皮膚，在腹外斜肌腱膜做十字形切口(圖35)，穿透相應(yīng)的腹膜。將回腸代膀胱的遠(yuǎn)端造瘺口，連同兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管一并從右下腹壁造瘺口引出，引出回腸長(zhǎng)度約5cm。于回腸基底部的漿肌層分別與腹膜(圖36)和腹外斜肌腱膜間斷縫合(圖37)。
21
20.縫合人工膀胱瘺口　在回腸代膀胱末端的系膜對(duì)側(cè)緣縱行切開約1cm，將腸管與皮緣做外翻縫合(圖38)，使之形成外突于腹壁的2cm長(zhǎng)的乳頭。將兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管妥善固定(圖39)。
22
2固定回腸代膀胱　縫合兩側(cè)盆腹膜切口，將回腸代膀胱固定于盲腸外側(cè)(圖40)。
23
膀胱切除術(shù)后除用回腸代膀胱外，還可采用結(jié)腸代膀胱、結(jié)腸或回腸代膀胱-直腸吻合術(shù)等不同術(shù)式，應(yīng)按術(shù)時(shí)的具體情況選用。
24
2關(guān)腹　逐層關(guān)閉腹腔(圖41)。

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