根治性直腸切除術(shù)

根治性直腸切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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術(shù)前輔以放射治療和化學(xué)治療，可提高療效。

根治性直腸切除術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位：病人取頭低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15°~30°，使盆腔和腹腔臟器離開(kāi)盆腔以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過(guò)度抬高，避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。
2
切口：根據(jù)病人體位和胖瘦，可選做左下腹旁正中切口或臍下正中切口，必要時(shí)可向臍上延伸。
3
探查：進(jìn)腹后應(yīng)依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，盆腔包括女性子宮及雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)。
4
顯露腸系膜下血管根部清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面下結(jié)扎加縫扎斷離腸系膜下血管。
5
助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯露輸尿管，在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部?jī)蓚?cè)切開(kāi)后腹膜，在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開(kāi)后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙，直視下在盆筋膜臟器(直腸深筋膜)與壁層筋膜間銳性分離骶前間隙，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜完整無(wú)損。向下切斷骶骨直腸筋膜，直腸后方的分離應(yīng)超越尾骨尖直達(dá)盆底肛提肌平面。
6
沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷離時(shí)如見(jiàn)有出血，可予結(jié)扎。因部分病例直腸中血管可缺如，故切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)無(wú)需常規(guī)盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)須注意保護(hù)兩側(cè)盆壁副交感神經(jīng)。直腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。
7
直腸前方沿腹膜返折上切開(kāi)進(jìn)入Denonvillier筋膜和直腸深筋膜間，在男性顯露精索，在精索背側(cè)將精索向前牽開(kāi)，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平面下。在女性，則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開(kāi)，在陰道與直腸間隙間進(jìn)行分離，注意勿太緊貼陰道壁以免傷及陰道靜脈叢引起出血。
8
保留左側(cè)結(jié)腸血管弓分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在乙狀結(jié)腸分支中下1/3處以兩把deMartel鉗或無(wú)損傷腸鉗阻斷腸腔后予以斷離。切除標(biāo)本可自會(huì)陰部切口取出。標(biāo)本移去后，盆腔以消毒溶液沖洗，嚴(yán)密止血后，縫閉盆腹膜。盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管至左髂凹戳出或從切口下端引出，亦可經(jīng)會(huì)陰坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出。
9
近端乙狀結(jié)腸可經(jīng)左下腹內(nèi)上1/3處做一小切口，切除直徑0cm的圓形皮膚，然后將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌肌纖維分離切口引出，腹膜與腸壁四周做四針固定，在腹部切口按層縫合，移去deMartel鉗或無(wú)損傷直角腸鉗，將結(jié)腸端與皮膚做全層間斷縫合。乙狀結(jié)腸也可經(jīng)切口上端相當(dāng)臍下2橫指平面引出，進(jìn)行端式造口。
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