宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥

　　子宮穿孔：是宮腔鏡手術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.25%～25%，平均1.3%，2.25%合并腸管損傷。術(shù)者無經(jīng)驗(yàn)，不正確的使用作用電極，切除較薄峽部、子宮角，行經(jīng)宮頸宮腔粘連切除術(shù)(TCRA)、經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)，子宮有手術(shù)創(chuàng)傷史等是子宮穿孔的高危因素。因此術(shù)中應(yīng)采用B超或腹腔鏡加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。B超監(jiān)護(hù)時(shí)，電切環(huán)的高溫使切面基底部受熱、脫水，在B超聲像圖上出現(xiàn)強(qiáng)回聲光帶，此特殊圖像可提示切割范圍和深度。當(dāng)強(qiáng)回聲光帶接近漿膜層時(shí)，提示如繼續(xù)向此方向切割，有穿透子宮壁的可能，故B超監(jiān)護(hù)對(duì)切除較大肌瘤的定位和切割有導(dǎo)向作用。

　　一旦發(fā)生穿孔，B超見子宮周圍有游離液體，宮腔鏡見腹腔、腸管或網(wǎng)膜，腹腔鏡見腹腔內(nèi)液體迅速增多，子宮漿膜出血、血腫或創(chuàng)面均提示子宮穿孔。B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)有助于預(yù)防子宮穿孔，但不能完全避免。經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)后的子宮有妊娠子宮破裂的危險(xiǎn)。

　　腹腔鏡監(jiān)護(hù)時(shí)可撥開腸管，避免損傷鄰近臟器。當(dāng)電切或電凝宮壁較深，接近漿膜層時(shí)，局部組織受熱，漿膜面可起水泡，或自腹腔鏡可看到宮腔鏡的亮光，提示子宮即將穿孔，可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，還可進(jìn)行腹腔鏡下縫合，但腹腔鏡不能監(jiān)護(hù)子宮后壁。

　　TCRM子宮較大或TCRM肌瘤較大，或有多量組織碎屑存留于宮腔時(shí)，B超宮內(nèi)回聲雜亂，超聲探頭難以追蹤電切環(huán)的聲影，仍可發(fā)生子宮穿孔。腹腔鏡監(jiān)護(hù)的局限性在于只能觀察子宮前壁和底部，不能監(jiān)護(hù)子宮后壁，不能預(yù)報(bào)沒有預(yù)兆的子宮穿孔，但腹腔鏡肯定可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，從而防止進(jìn)一步損傷相鄰器官。此外，對(duì)發(fā)現(xiàn)的損傷還可進(jìn)行腹腔鏡下電凝止血及縫合。這些優(yōu)點(diǎn)均為B超監(jiān)護(hù)所不及。因此，對(duì)一些有子宮穿孔高危因素的宮腔鏡手術(shù)，有必要進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)，如果穿孔同時(shí)造成鄰近器官如腸管、膀胱或輸尿管損傷，則應(yīng)立即剖腹探查，酌情治療。

　　過度水化綜合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate，TURP)：由于大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀，重者可致死亡。其預(yù)防措施有：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高?；颊撸绕涫谴蟮募×?，術(shù)前未做藥物預(yù)處理及子宮穿孔者;確切測(cè)定灌流液入量與出量的差值。差值達(dá)1000ml時(shí)，可能會(huì)有輕度低鈉血癥，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù);>2000ml時(shí)，多有低鈉血癥發(fā)生，甚至嚴(yán)重的低鈉血癥及酸中毒;盡量采取低壓灌注。Bennett等指出，術(shù)時(shí)灌流液壓力的設(shè)置應(yīng)低于平均動(dòng)脈壓;Baskett提出子宮灌流系統(tǒng)的出水管連接負(fù)壓，可降低灌流液吸收的危險(xiǎn)性;盡量縮短手術(shù)時(shí)間，最好在1h之內(nèi)。一旦發(fā)生TURP，應(yīng)立即停止手術(shù)并給予相應(yīng)處理，包括利尿、補(bǔ)鈉、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。

　　空氣栓塞：氣體可來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡。故術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護(hù)、呼氣末CO2壓力監(jiān)測(cè)(其數(shù)值下降為空氣栓塞最重要的早期征象)及血氧飽和度測(cè)定等，術(shù)時(shí)預(yù)防方面應(yīng)正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，不能將宮頸和陰道暴露在空氣中，注意排空入水管內(nèi)的氣體。復(fù)蘇措施為立即防止氣體進(jìn)入，將患者轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位，盡可能抽出氣體，注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)。

　　盆腔感染：宮腔鏡術(shù)后盆腔膿腫、巴氏腺膿腫、肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫的報(bào)道，但少見。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療，必要時(shí)行膿腫穿刺或引流。

　　周期性腹痛：子宮粘連;宮底殘留內(nèi)膜增殖導(dǎo)致宮腔積血;子宮內(nèi)膜基底層被瘢痕覆蓋導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病和進(jìn)行性痛經(jīng);術(shù)時(shí)子宮內(nèi)壓將有活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞擠入肌層，引起腺肌病;子宮角部?jī)?nèi)膜未完全破壞。一旦發(fā)生周期性腹痛，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療。對(duì)少數(shù)癥狀嚴(yán)重者，可行子宮切除術(shù)。

　　子宮惡性病變：若切除的子宮肌瘤病理檢查結(jié)果為子宮肉瘤，應(yīng)再行全子宮加雙附件切除術(shù)，并根據(jù)手術(shù)病理分期給予繼續(xù)治療;手術(shù)完畢后，如留有少量肌瘤組織，發(fā)生子宮肉瘤的幾率不變，應(yīng)隨訪。故強(qiáng)調(diào)宮腔鏡切除的組織應(yīng)全部送病理組織學(xué)檢查。

術(shù)后護(hù)理

　　術(shù)后6周，患者應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，以了解傷口愈合的情況。

　　另外，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也利于術(shù)后身體康復(fù)。

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