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術中注意
1.術中應嚴格執(zhí)行無菌技術,這是預防感染的關鍵。消毒鋪巾后用護皮膜或消毒“襪套”保護切口,使切口與周圍皮膚隔離。盡量避免手指接觸切口或伸入關節(jié)內(nèi),以防污染。
2.如無禁忌,術中應當使用充氣止血帶,使出血減少,解剖層次清楚,便于手術進行。但每次使用時間不得超過1小時,松開止血帶后要仔細止血。
3.骨折端復位后,縫合切口前應檢查骨折端對位情況。關節(jié)內(nèi)骨折應攝片檢查,如發(fā)現(xiàn)復位不滿意,應重新復位及內(nèi)固定。
對骨折切開復位的時間有不同的看法,一般說來,應根據(jù)全身情況和局部傷情而定。其原則如下:
1.開放性骨折或脫位在8~12小時以內(nèi),污染較輕者需緊急手術,如清創(chuàng)徹底,也可行內(nèi)固定術。12~24小時的開放性骨折,也應清創(chuàng)。術中手法復位骨折,可選用簡單的內(nèi)固定,如鋼絲、螺釘?shù)纫跃S持對位。術后用石膏固定或牽引固定。超過24小時的,一般不清創(chuàng),應敞開傷口,充分引流,同時作牽引復位和固定,或手法復位,石膏固定。
2.并發(fā)主要血管損傷的骨折,應緊急手術。
3.閉合性骨折已決定需行切開復位者,如全身情況允許,又無手術禁忌證,應爭取早期手術。一般以傷后2~4日為宜。在此期間可有充分時間作術前準備、計劃手術和準備器械;此時組織雖已水腫,但骨折周圍的組織間隙尚可辨認,手術尚無很大困難;此時骨折愈合剛剛開始,手術對骨折愈合的干擾不大。有人認為在傷后1~2周后手術為宜,因為此時骨折端的血供豐富,有利于骨折愈合。但另一方面,此時血腫已機化,并有肌肉痙攣等,手術有一定困難,對骨折愈合的干擾較大。如再往后延期,則骨折已初步愈合,軟組織攣縮,手術困難增大,對骨折愈合的干擾更大。
4.來診較晚的閉合骨折,腫脹嚴重,皮膚發(fā)生水泡者,又無緊急手術的適應證時,應暫行外固定或牽引,抬高患肢。待腫脹消退,痂皮脫落,皮膚潔凈后再行手術。
骨折切開復位的優(yōu)點,是可以在直視下利用器械及手法進行復位,使骨折端達到解剖復位。解剖復位對某些骨折(如關節(jié)內(nèi)骨折等)爭取保留全部或部分關節(jié)功能是比較重要的措施。另外,在切開復位的同時,可以將一些影響骨折愈合的不利條件轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣麠l件(如清除夾在骨折端之間的軟組織,切除骨折不愈合的硬化骨質(zhì),鉆通髓腔,施行植骨或堅強的內(nèi)固定,矯正畸形等),為骨折愈合創(chuàng)造條件。某些新鮮骨折切開復位后,可選用堅強的內(nèi)固定,術后不用外固定,可以早期離床,不但有利于功能鍛煉,減少術后并發(fā)癥;同時可增加骨折端的血液供應,促使骨折愈合,做到骨折愈合與功能恢復齊頭并進。此法已逐漸應用于四肢長骨骨折。但骨折切開復位術也存在以下缺點:
?、殴堑牟糠盅\來自骨膜與周圍軟組織,盡管在手術中注意輕巧仔細操作,但軟組織與骨膜的剝離仍不可避免地會破壞血運,使骨折端的壞死區(qū)增大,引起遲愈合,甚至不愈合。
?、魄虚_復位時,血腫的清除必將干擾人體自身的修復能力,影響骨折愈合的過程與時間。
⑶更嚴重的是切開復位術使閉合性骨折人為地變?yōu)殚_放性骨折,增加了感染的機會。因為骨折部位的組織由于暴力的作用,本來已有嚴重損傷,手術勢必增加局部損傷,影響血運,使局部組織抵抗力進一步降低,細菌更容易在切口內(nèi)生長、繁殖。一旦發(fā)生感染,后果嚴重,不但給傷員帶來不必要的痛苦,甚至還可能造成殘疾。
?、惹虚_復位術必將引起軟組織之間,或軟組織與骨之間的粘連,如粘連廣泛,特別是關節(jié)附近的粘連,將影響關節(jié)功能的恢復。
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