廣泛外陰切除術(shù)

廣泛外陰切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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廣泛外陰切除術(shù)手術(shù)過程

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體位　截石位，或“人”字位——此體位便于同時(shí)行腹股溝淋巴切除術(shù)。
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標(biāo)記切口　外切口自陰阜恥骨聯(lián)合上3cm起，沿兩側(cè)大陰唇皺襞外緣(距腫瘤外緣2cm以上)，向后下方會(huì)合于會(huì)陰后聯(lián)合。內(nèi)切口起自前庭尿道口上緣，沿前庭和陰道兩側(cè)向下匯合于陰道口后方(圖1)。但切口的邊界應(yīng)視腫瘤的情況而定，一般需距腫瘤邊緣1cm以上，必要時(shí)切除部分尿道和陰道。術(shù)前用紗布覆蓋于腫物表面，并用絲線縫合固定。
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分離皮瓣　自陰阜始，沿外切口切開皮膚全層，提起外切緣皮膚，向外潛行分離皮下組織，皮瓣厚度以保留皮下脂肪0.5cm以內(nèi)為宜(圖2)。兩側(cè)皮瓣分離的外緣標(biāo)志，上達(dá)恥骨聯(lián)合上2～3cm，兩側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)及內(nèi)收肌表面(圖3)。
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切除外陰部上部　分離兩側(cè)皮瓣后，自上而下將陰阜脂肪墊及外陰上部的淋巴脂肪組織整塊切除。切至恥骨弓下緣時(shí)，在尿道兩側(cè)分離暴露陰蒂腳，予以鉗夾、切斷和縫扎[圖4]。切除深度達(dá)恥骨筋膜層及尿生殖膈筋膜。
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切除外陰中部　沿恥骨結(jié)節(jié)而下，將大陰唇外側(cè)、內(nèi)收肌筋膜前的淋巴脂肪組織整塊切除，達(dá)陰道壁(圖5)。
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切除外陰下部　分離外切口下份的會(huì)陰部皮瓣，注意此時(shí)不能向后下方潛切，而應(yīng)向前上方即陰道壁方向分離，以免誤傷直腸，必要時(shí)可用左手食指伸入肛門直腸加以指示。剝離深度達(dá)處女膜內(nèi)1～2cm，或視陰道侵犯的深度而定。此處組織間血管豐富易滲血，應(yīng)注意止血(圖6)。
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內(nèi)切口　從前庭尿道外口上方弧形切開前庭粘膜(圖7)，向下沿陰道兩側(cè)切開陰道粘膜，匯合于陰道后壁(圖8)。如腫瘤位于尿道口上方或侵犯尿道口，應(yīng)在恥骨弓下暴露尿道(圖9A)，將部分尿道切除(圖9B)。切除尿道下段不超過尿道長(zhǎng)度的三分之一時(shí)，不會(huì)發(fā)生尿失禁。最后沿內(nèi)外切口之間切除整個(gè)外陰組織(圖10)。
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清洗術(shù)野　用大量溫開水清洗術(shù)野，必要時(shí)用氮芥(HN2)10mg稀釋后濕敷創(chuàng)面5min。
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縫合及引流
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⑴從陰阜起分二層間斷縫合皮下組織及皮膚達(dá)尿道外口上緣(圖11)。將左、右兩側(cè)皮膚切口外緣與對(duì)應(yīng)的尿道口周圍前庭粘膜和陰道粘膜間斷縫合(圖12)。如皮膚缺損較大，可用轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)(圖13)。兩側(cè)創(chuàng)面放置膠片引流各一條，自外陰下部引出，停留尿管。
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⑵行尿道部分切除者，為防止尿道內(nèi)縮，先于尿道口上方內(nèi)約1cm處作一縫線，固定在恥聯(lián)骨膜上(圖14)。再將尿道向上游離2～3cm，然后將尿道口殘端上下緣分別與恥聯(lián)處已縫合的皮膚和陰道前壁分別間斷縫合(圖15)。
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傷口包扎　術(shù)畢在陰道內(nèi)堵塞紅汞紗條，以壓迫止血。用繃帶或彈性繃帶加壓包扎整個(gè)外陰傷口，使皮瓣能緊貼于筋膜，利于傷口愈合。

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