間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)

間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
病人全身情況較差，肝功能經(jīng)常受到一定損害，需予糾正。
2
有膽道感染，或多有膽道反復(fù)感染史的，即使目前沒有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術(shù)前宜應(yīng)用抗菌藥物。
3
少數(shù)經(jīng)長期膽道外引流者，常有水和電解質(zhì)失衡，術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。
4
黃疸嚴(yán)重者，宜先作ptcd，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術(shù)。
5
需注意凝血機(jī)制障礙的糾正。
6
術(shù)前有腸蛔蟲癥者應(yīng)予驅(qū)蟲。
7
準(zhǔn)備上消化道，術(shù)前24小時(shí)新霉素2g，每6小時(shí)一次口服。
8
術(shù)晨下胃腸減壓管。

間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)手術(shù)過程

1
體位　仰臥位，肝門區(qū)對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。
2
切口　右上腹經(jīng)腹直肌切口或右上正中旁切口。
3
探查與顯露　進(jìn)入腹腔，先予探查，確定肝膽病變，決定采取術(shù)式。顯露肝門部膽管區(qū)。
4
切開膽總管，處理膽道病變　同膽管空腸roux-y式吻合術(shù)。
5
切除膽囊　切除膽囊，以避免繼發(fā)性膽囊炎。操作方法參見膽囊切除術(shù)。
6
處理膽道病變　參見膽管空腸roux-y式吻合術(shù)。
7
切斷膽總管或肝總管，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉　膽道病變處理后，將膽總管或肝總管切斷。應(yīng)邊分離，邊切除，縫扎出血點(diǎn)止血。注意慎勿損傷后方的門靜脈。橫斷膽管后，縫合遠(yuǎn)端，近端修正，造成一個(gè)夠大的膽管口[圖1⑴]，以備與空腸吻合(見膽管空腸roux-y式吻合術(shù))。
8
切取帶蒂空腸袢，進(jìn)行膽腸吻合　在十二指腸懸韌帶下20cm左右處，切斷空腸[圖1⑵]。近側(cè)斷端縫閉游離腸段，采用一線雙針法關(guān)閉帶蒂空腸。方法為：①先在蒂鉗上作連續(xù)全層內(nèi)翻縫合;②漸漸抽緊縫線，并漸漸撤去蒂鉗，此時(shí)腸壁已全層內(nèi)翻;③將原縫線由兩側(cè)向中央作連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合;④在中央打結(jié)[圖1⑶]。近側(cè)端縫合關(guān)閉后，鉗夾四只銀夾留作日后x線下定位標(biāo)志，并置于皮下作皮下盲袢[圖1⑷]。
9
距上關(guān)閉端10～15cm與膽管做結(jié)腸后端側(cè)吻合，為第一吻合口，采取絲線間斷外翻單層褥式縫合。如不作盲袢間置術(shù)則離盲端4～5cm處作膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)，然后在距吻合口60cm處再切斷空腸。注意此游離空腸段需保留1～2支供應(yīng)動(dòng)脈，以維持該段血液循環(huán)的供應(yīng)[圖1⑸]。腸系膜切忌帶有張力，在腸系膜短的病例，必須妥為剪裁。帶有張力的腸系膜，形式上雖能保留兩支動(dòng)脈，實(shí)質(zhì)上不如切斷一支動(dòng)脈，使整個(gè)系膜松解。一個(gè)單向的沒有張力的血管弓，反易保持血流通暢。
10
近、遠(yuǎn)段空腸端端吻合　空腸近段與空腸遠(yuǎn)段采取絲線間斷內(nèi)翻縫合，內(nèi)層為全層縫合，外層為漿肌層縫合，此為第二吻合口[圖1⑹]。
11
空腸十二指腸端側(cè)吻合　切開十二指腸外側(cè)腹膜，自后方解剖分離十二指腸，便于吻合。在十二指腸降部中點(diǎn)縱形切開十二指腸前側(cè)壁，切口與空腸口徑相仿。切開后吸除腸內(nèi)容物并與空腸游離段的下端相吻合[圖1⑺⑻]。吻合內(nèi)層用絲線全層內(nèi)翻間斷縫合，外層用絲線間斷漿肌層縫合，此為第三吻合口。
12
采取以上操作步驟的優(yōu)點(diǎn)是：①保證間置空腸順蠕動(dòng)，因?yàn)榘创瞬襟E不會(huì)搞錯(cuò)，誤將間置空腸吻合成逆蠕動(dòng)，以致術(shù)后逆行感染非常嚴(yán)重。②如第一吻合口完成后患者情況不好，可不再切斷遠(yuǎn)處空腸，將近側(cè)空腸斷端與距吻合口60cm處空腸吻合，完成一般roux-y式術(shù)，結(jié)束手術(shù)，以策安全。
13
1縫閉系膜裂孔　包括空腸與空腸系膜裂孔，空腸與橫結(jié)腸系膜裂孔，必須縫合關(guān)閉，以防發(fā)生內(nèi)疝。
14
1安置皮下盲袢　不宜將盲袢縫合關(guān)閉端直接置于皮下，因?yàn)槟懙涝俅问中g(shù)的切口感染率較高，一旦切口感染，關(guān)閉端將直接浸泡于膿液中，以致愈合不良，發(fā)生盲袢瘺。故應(yīng)將盲袢的關(guān)閉端置于腹腔內(nèi)，將其腸系膜對(duì)側(cè)的腸壁置于皮下。這樣，即使切口感染，亦不致發(fā)生盲袢瘺[圖2]。
15
①近端空腸盲袢?、诘?吻合口(間置離盲端4～5cm，盲袢間置術(shù)離盲端10～15cm)　③第3吻合口離膽腸吻合口50cm?、艿?吻合口離十二指懸韌帶20cm
16
對(duì)于盲袢安置在腹壁的部位，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石的分布而定。右肝膽管結(jié)石的盲目袢應(yīng)置于切口部，左肝管結(jié)石患者的盲袢應(yīng)置于右肋緣下。這樣，以后需要從盲袢取石時(shí)，則取石鉗或膽道鏡易于進(jìn)入病側(cè)肝膽管。

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