經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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術(shù)前行宮頸涂片、診斷性刮宮，以排除子宮頸和宮體惡性腫瘤。

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)過程

1
手術(shù)步驟：
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術(shù)式之一：了解肌瘤的位置、數(shù)目、大小以及附件情況。
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子宮體肌瘤割除術(shù)探查：
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注射子宮收縮藥：切開子宮漿肌層之前，可先在瘤體周圍注射0.2mg麥角新堿，使子宮收縮減少出血，而且切開肌層后肌瘤往往突出于切口表面，剝離方便，出血也少。
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剝出肌瘤：如果肌瘤位于子宮頂部或其前方，底部寬大，直徑大于5cm，則在肌瘤表面做橢圓形切口，或繞瘤周圍切開“包膜”。如果肌瘤直徑小于5cm，則在漿膜層做一縱行切口。以2把鼠齒鉗分別夾住切口邊緣，向外牽拉，以暴露漿膜下肌瘤，再用血管鉗或手指或刀柄伸入漿膜層，作鈍性分離，逐步分離肌瘤。在分離過程中，如遇出血，應(yīng)鉗夾、結(jié)扎止血，有滲血時(shí)，可用生理鹽水紗布?jí)浩戎寡?。剝離到瘤底部或近宮腔時(shí)，應(yīng)盡量不破入宮腔，多保留肌層。以避免術(shù)后發(fā)生感染或子宮內(nèi)膜異位癥。
6
肌瘤較大者為防止術(shù)中出血，可用膠管或橡皮導(dǎo)尿管從兩側(cè)闊韌帶基底部相當(dāng)于峽部水平穿過環(huán)繞，拉緊后用血管鉗夾住。
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縫合殘腔：用0～1號(hào)鉻制腸線縫合剝離后殘腔，依據(jù)殘腔大小可縫合l～2層，勿留無效腔，縫線不要穿過黏膜層。
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縫合子宮漿肌層：用00號(hào)腸線結(jié)節(jié)或褥式縫合子宮漿肌層。
9
縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
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帶蒂漿膜下肌瘤摘除術(shù)時(shí)，沿蒂之根部在子宮表面作縱形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法縫合子宮表面。
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術(shù)式之二：子宮頸肌瘤剜除術(shù)。
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剝離肌瘤：如肌瘤起自宮頸前唇，則應(yīng)先找到覆蓋于其上的膀胱腹膜反折，以止血鉗夾住其中央，切開，推開膀胱，將子宮向病人頭側(cè)上方牽拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作鈍性分離，邊分離邊向兩側(cè)擴(kuò)大切口，直至肌瘤完全剝出，對較大肌瘤在剝離過程中，用鼠齒鉗鉗夾肌瘤，并向上牽拉，有利于肌瘤剝出。注意勿損壞膀胱及輸尿管。
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子宮壁肌瘤在推開膀胱后，將子宮向恥骨聯(lián)合前方牽拉，在肌瘤與子宮體后壁分界線稍下方做一弧形橫切口，達(dá)肌層與肌瘤表面。用同樣方法剝離出腫瘤。
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關(guān)閉殘腔：用0～1號(hào)腸線作l或2層的縱行間斷“8”字縫合殘腔，避免滲血、滲液。
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縫合膀胱反折腹膜。
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縫合腹壁各層。
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術(shù)式之三：
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闊韌帶肌瘤剜除術(shù)：闊韌帶肌瘤絕大多數(shù)是由于子宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向外生長而形成的，也可以來自闊韌帶的肌肉成分。隨著肌瘤的生長，其周圍組織的解剖關(guān)系也會(huì)發(fā)生改變。子宮往往被擠向?qū)?cè)或被拉長擠扁，輸尿管及血管也可能受到擠壓而發(fā)生移位。如果肌瘤起自子宮峽部側(cè)壁或略靠后，就有可能將輸尿管擠壓入盆腔深處或側(cè)壁。當(dāng)擠壓過緊時(shí)，可導(dǎo)致該側(cè)腎盂積水，當(dāng)淋巴、靜脈回流受阻時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹及腿痛。
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探查：開腹后詳細(xì)查明腫瘤部位、大小，與子宮、宮頸的關(guān)系，辨認(rèn)輸卵管、圓韌帶的位置，以及肌瘤與膀胱、腸管等有無粘連。注意輸尿管及子宮動(dòng)、靜脈位置的變化。有時(shí)輸尿管被肌瘤頂起附著在肌瘤壁上或肌瘤側(cè)壁與盆壁之間，有時(shí)輸尿管被壓在肌瘤后方。輸尿管因受壓而變得粗大或細(xì)小，子宮動(dòng)、靜脈也常變得粗大而異位。
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切斷圓韌帶：打開覆蓋肌瘤表面的闊韌帶前葉，再切開子宮肌層達(dá)肌瘤表面，以手指插入，將它自瘤壁上游離。如為巨大闊韌帶肌瘤，可再切開闊韌帶后葉，以同樣手法將肌瘤從后方剝離。注意不要損傷附著在瘤壁上變形、變位的輸尿管。以鼠齒鉗鉗夾肌瘤最高部位，試行牽拉，如牽出比較松動(dòng)即可自前往子宮方向或盆腔側(cè)壁作進(jìn)一步剝離。在剝離時(shí)盡量保持卵巢及輸卵管的完整性，不要損傷或結(jié)扎漏斗韌帶內(nèi)的血管及子宮動(dòng)脈上行支，以保留卵巢及輸卵管的完整性。
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如果肌瘤突向前下方，應(yīng)將膀胱反折腹膜打開，推離膀胱，仍以鈍性分離為主。一般分離到闊韌帶底部或近子宮側(cè)壁時(shí)比較困難，一定要邊剝離，邊注意辨認(rèn)輸尿管及血管。如遇到條索狀組織，應(yīng)追蹤其走向、軟硬，辨認(rèn)清楚再做處理。因?yàn)樵诩×錾戏降妮斈蚬?，可能被伸展成為一?xì)而薄的纖維索，如不仔細(xì)辨認(rèn)，可能會(huì)誤傷。
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剝離肌瘤前、后、側(cè)壁之后，可用雙鼠齒鉗鉗夾住肌瘤頂部，并提出盆腔，再次探查其底部，顯露輸尿管。再自上而下依次剝離肌瘤與子宮交界處，應(yīng)盡可能貼近肌瘤側(cè)。由于子宮動(dòng)脈的上行支有很多小分支橫行分布于子宮側(cè)壁，肌瘤大時(shí)，血管也可能相應(yīng)增粗。因此，一定要邊牽引，邊移動(dòng)，邊鉗夾，邊結(jié)扎，以免出血。
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關(guān)閉殘腔、縫合圓韌帶肌瘤取出后，再次仔細(xì)檢查各重要器官，注意創(chuàng)面有無滲血，酌情剪去多出的闊韌帶前、后葉，用00鉻制腸線作間斷或荷包縫合原肌瘤殘腔。盡量將卵巢輸卵管放回原處，將切斷圓韌帶縫合。
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縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
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術(shù)式之四：黏膜下肌瘤切除術(shù)。
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依次切開腹壁各層、暴露子宮。
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注射子宮收縮藥，切開子宮肌層前，先在子宮前壁注射0.2mg麥角新堿使子宮收縮以減少術(shù)中出血。
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縱行剖開前壁子宮肌層，取出肌瘤并縫合瘤蒂;
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縫合子宮肌層：以0～1號(hào)可吸收腸線分兩層縫合子宮切口，縫合第一層時(shí)避免將內(nèi)膜卷入。
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此乃傳統(tǒng)的黏膜下肌瘤手術(shù)方法，近年來由于宮腔電切鏡的問世，現(xiàn)已取代了剖宮取瘤的方法。
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