經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)

經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
取得病人合作　骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數(shù)病人有急躁情緒和思想負(fù)擔(dān)。術(shù)前須深入做好解釋工作，實(shí)事求是地將治療計(jì)劃及后果(包括手術(shù)次數(shù)、外固定及臥床時(shí)間、用藥時(shí)間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。
2
進(jìn)行必要的檢查　術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢并進(jìn)行胸部透視，以便發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有無其他結(jié)核病灶。對(duì)病期長，竇道分泌物多的病人，應(yīng)檢查肝、腎功能。病變局部應(yīng)作X線攝片檢查，必要時(shí)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱應(yīng)作CT檢查，了解病變情況，以便進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。
3
改善全身情況　入院后應(yīng)立即臥床休息，并進(jìn)行臥床排便訓(xùn)練，以免術(shù)后由于不習(xí)慣而造成排便困難。一般來講，結(jié)核病人的食欲較差，術(shù)前應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人食欲。盡可能加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況。
4
藥物治療　抗結(jié)核藥物的應(yīng)用是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，主要是防止病變的擴(kuò)散。診斷一經(jīng)確定。應(yīng)開始應(yīng)用抗結(jié)核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服?？菇Y(jié)核藥物一般應(yīng)用1周以后，結(jié)核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時(shí)多數(shù)病人癥狀好轉(zhuǎn)，可以手術(shù)。對(duì)氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應(yīng)用。但當(dāng)鏈霉素或異煙肼的療效不佳時(shí)，可再加用對(duì)氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點(diǎn)滴。
5
對(duì)上述藥物耐藥的病人，可應(yīng)用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用，療效更好。
6
局部制動(dòng)　脊柱結(jié)核病人應(yīng)臥硬板床或石膏床，四肢結(jié)核，特別因嚴(yán)重疼痛或肌肉痙攣而致關(guān)節(jié)畸形者，應(yīng)作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預(yù)防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術(shù)操作困難。
7
破壞嚴(yán)重者先制石膏床。

經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)過程

1
體位　取側(cè)臥、前傾位，使腹壁與手術(shù)臺(tái)成60°角，大多取椎體破壞較重、膿腫較大的一側(cè)向上。于胸部下墊一軟枕，以防腋部血管、神經(jīng)受壓。上肢前伸，置于上肢架上。健側(cè)下肢伸直，病側(cè)下肢屈曲。軀干前后用支托或沙袋固定。
2
切口、顯露　胸椎棘突旁切口、顯露和切除肋骨、橫突，在胸膜外顯露病椎充分后[圖1⑴]。
3
清除病灶　搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)，使病人向后傾斜，與地面成60°角，以利手術(shù)。在直視下吸盡膿液，刮除結(jié)核性肉芽、壞死組織，清除死骨及壞死的椎間盤等。有時(shí)死骨在椎體深處，表面僅見小的骨瘺孔，容易忽略，應(yīng)對(duì)照x線片、ct片及術(shù)中發(fā)現(xiàn)來定位，然后用鑿擴(kuò)大瘺孔，摘除死骨。如死骨偏于椎體后方，為預(yù)防損傷脊髓，宜采用椎管側(cè)壁切除病灶清除術(shù)方法清除病灶，并清除對(duì)側(cè)的所有病灶[圖1⑵]。
4
椎體間植骨　如病灶清除徹底，椎體間有缺損存在;或脊柱穩(wěn)定性不佳，而病人全身情況良好，病灶又無混合感染時(shí)，可用椎體牽開器將兩端椎體牽開，施行椎體間植骨充填缺損，以預(yù)防和矯正部分后突畸形，促進(jìn)病變愈合，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定，可免除第2次融合手術(shù)。用骨鑿在2個(gè)或以上病椎的側(cè)方鑿寬、深均約1～5cm的骨槽，上、下端必須達(dá)正常骨質(zhì)。骨槽內(nèi)如有椎間盤及軟骨組織應(yīng)予切除。將取下的正常肋骨縱行剖成兩半，截成比骨槽長度稍長的骨段，重疊一起，用腸線捆住植入骨槽。也可以從髂骨取一相應(yīng)大小的骨塊植入。植入時(shí)，術(shù)者也可用手頂住后突椎體，助手將軀干兩頭慢慢向后推壓，擴(kuò)大病椎間隙，然后將骨嵌入骨槽。當(dāng)去外力后，植骨即被緊緊夾在椎間，不致術(shù)后發(fā)生植骨移位[圖1⑶]。
5
縫合　手術(shù)完畢，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內(nèi)置入鏈霉素粉1g后，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，不置引流。

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