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攝鼻竇片了解上頜竇情況。
基本步驟按上頜竇根治術進行,但有以下特點及增加步驟:
打開上頜竇 前壁骨孔盡可能開大些,以利擴大手術視野,便于操作。
切開上頜竇后壁粘膜 使之呈蒂在外側的矩形粘膜瓣,剝離后向外側翻轉保留。如竇內(nèi)炎癥明顯,粘膜病變較重,則應予切除,并充分止血(圖1)。
鑿去上頜竇后壁內(nèi)上方骨質(圖2),以利暴露動脈。
打開翼腭窩 鑿去骨壁后即見骨膜,以1%普魯卡因腎上腺素2ml作骨膜下浸潤后,將骨膜沿四周切開去除,如有顯微鏡,此時可以開始使用。
暴露動脈 去除骨膜后,即見翼腭窩的脂肪結締組織,以鈍頭分離針或細長彎血管鉗小心分離,即可找到搏動的頜內(nèi)動脈(向上行)及其分支腭降動脈(向下行)。
結扎動脈 將腭降動脈及其上下的頜內(nèi)動脈主干分別作結扎,或用銀夾夾住(圖3),不必切斷。結扎完成后,即可將鼻內(nèi)填塞物去除,以此檢驗止血效果。
回復矩形粘膜瓣,覆蓋創(chuàng)口。如粘膜已切除,可用明膠海綿覆蓋之。
然后按常規(guī)完成對孔、竇內(nèi)水囊壓迫。
上頜竇根治術步驟:
病人仰臥位,手術者站于術側,助手站于其對側。
局部消毒后,將一小紗布卷放在手術側上下磨牙間,讓患者輕輕咬住,以防止血液流向咽部。
切口用拉鉤向上翻起上唇,距唇齦溝上約0.5cm處,自尖牙嵴至第二雙尖牙以圓頭刀片作長約2~5cm橫切口,刀刃應與粘膜面垂直、一刀連貫切開粘膜、骨膜,直達骨質。為防止損傷唇角,可先用棉片將刀片后部裹住,僅露出前端,這樣使用較為安全。
暴露前壁以扁桃體剝離器沿骨壁向上、內(nèi)、外方將骨膜連其上的軟組織和粘膜作全層剝離,向上接近眶下孔,向內(nèi)達梨狀孔,內(nèi)外距離約5cm。如骨膜未完全切開,張力較大,需用手術刀補切,而勿用剝離器強行離斷。從切口置入拉鉤向上牽拉(注意勿過度用力牽拉,以至損傷眶上神經(jīng)、血管,引起出血或術后面頰部麻木、腫脹),充分暴露以尖牙窩為中心的上頜竇前壁。
鑿開前壁用圓鑿在距梨狀孔外側0.3cm處按內(nèi)、下、外、上的順序鑿開上頜竇前壁。鑿子要銳利,錘擊時避免在骨面上跳動或滑動,或因用力過猛引起骨裂。也可以電鉆或手搖鉆鉆開前壁。在鑿去部分骨片、打開上頜竇后,即可用乳突咬骨鉗將骨孔向四周擴大,向內(nèi)至上頜竇內(nèi)側壁,向上勿傷眶下孔,向下勿傷尖牙根尖部。骨孔直徑一般達5cm,但根據(jù)手術需要,其形狀和大小可作適當調(diào)整。在去除骨質遇到骨層間小動脈噴射性出血時,可用骨止血鉗壓迫,或局部填以骨蠟止血。
清理竇腔在鑿、咬前壁骨質時,往往連同去除粘膜,竇腔已開放。如粘膜仍完整,可予以切開,用吸引器吸去竇內(nèi)膿血、分泌物等,觀察竇內(nèi)病變性質及范圍,以決定下一步處理方針。如為息肉、囊腫或出血壞死組織,可用中隔剝離器將其剝離后,用環(huán)形組織鉗取出;如竇腔粘膜僅為充血、肥厚,表面尚光滑,則一般都應予以保留,因在手術改善引流,消除炎癥后有可能恢復正常,不要輕易決定全部徹底刮除;如竇內(nèi)充滿菜花樣新生物,估計惡性腫瘤可能較大,則取數(shù)塊活檢組織后,即可關閉術腔,待病理檢查明確診斷后再作處置;如粘膜病變嚴重,無法保留,則可用剝離器及刮匙細心剝離,徹底去除之。注意在剝離頂壁,即眼眶下壁粘膜時,用力勿過大,以免引起眶底骨折;剝離底壁時,不要刮得太深,以免牙齒根尖暴露而引起術后牙痛。在竇腔清理完畢后,用消毒生理鹽水沖洗術腔,再將干紗條或浸以外用腎上腺素溶液紗條填入竇腔,置留片刻,使腔內(nèi)干凈,無活動出血,取出紗條后仔細檢查竇內(nèi)各骨壁是否完整,有否病變組織殘留。如有,則去除之。
建立對孔在上頜竇內(nèi)側壁前下方,相當于下鼻道處骨質常有凸起,用弧形短圓鑿,按上、下、前的次序,鑿開骨壁,再向后輕輕撬起,折下約0cm直徑之薄骨片,再用咬骨鉗擴大此骨孔,使前緣平竇腔前壁,下緣平竇腔下壁,最后形成約0cm×(5~2)cm大小、邊緣光整的橢圓形骨孔。此后,用彎頭血管鉗或鼻中隔剝離器插入下鼻道,將鼻腔外側粘膜頂向竇內(nèi),用尖頭刀片自竇內(nèi),沿骨孔邊緣,按前、后、上的次序將粘膜切開后,形成“∩”形粘膜瓣翻入竇底。
堵塞竇腔如用碘仿紗條堵塞,自下鼻道送入紗條一端(可縛一道絲線作標記,去除時見絲線,則表示紗條已全部抽完)將粘膜瓣貼平后壓住,再用紗條將整個竇腔填滿,另一端經(jīng)對孔留于下鼻道前端。也可用乳膠制成的水囊(或氣囊)堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入,逐步注水(或空氣)使之脹大,壓住粘膜瓣,且充滿整個竇腔。水囊使用前應先檢查一下有無漏洞,在送入鼻腔時小心擦破,否則放置后發(fā)生漏水(氣),失去壓迫作用。如竇內(nèi)粘膜損傷小或刮除徹底,出血少,亦可不作竇腔堵塞。
縫合切口間斷、連續(xù)或褥式均可,骨膜應連同縫合。最后,取出塞于磨牙間的紗布卷。
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