經(jīng)直腸肌鞘結(jié)腸拖出術(shù)

經(jīng)直腸肌鞘結(jié)腸拖出術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前4周入院，少進(jìn)有渣飲食，每日口服液體石蠟60ml，灌腸1～2次。
2
術(shù)前2周開始口服琥珀?；前粪邕虻人?。如合并結(jié)腸炎，反復(fù)腹瀉時，可用生理鹽水反復(fù)灌腸沖洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。
3
如經(jīng)過適當(dāng)結(jié)腸準(zhǔn)備，積糞情況仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)即考慮先行橫結(jié)腸造瘺。造瘺后通常再隔3～6周進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸段根治切除。
4
靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào);少量、多次輸血，改善營養(yǎng)不良、貧血，加強(qiáng)手術(shù)耐受性。
5
對泌尿系統(tǒng)作詳細(xì)檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病，如有則及時治療。
6
術(shù)前48小時可插入一支肛管，并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水，忌用清水，因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，會發(fā)生水中毒，導(dǎo)致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸，每次每公斤體重也不應(yīng)超過100ml。經(jīng)以上術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)腸內(nèi)應(yīng)無積糞，腹部呈舟狀，便可進(jìn)行手術(shù)。
7
手術(shù)日下胃管。
8
備血、配血400ml。
9
有條件時，準(zhǔn)備作冰凍切片檢查。

經(jīng)直腸肌鞘結(jié)腸拖出術(shù)手術(shù)過程

1
體位、顯露　同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)。
2
分離直腸上段　切開直腸兩側(cè)的后腹膜，避開兩側(cè)輸尿管。提起乙狀結(jié)腸，分離直腸上段。
3
環(huán)形切開直腸上段漿肌層　用0.5%普魯卡因在骨盆入口以上，環(huán)形注入乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的漿肌層內(nèi)，但不要注入粘膜層。環(huán)形切開直腸上段的漿肌層，向下分離粘膜下層[圖1⑴]。用剪刀和浸有腎上腺素溶液的小紗布球，作銳性和鈍性分離，一直從直腸近端分離至直腸遠(yuǎn)端，直至肛門，使粘膜下層完全裸露[圖1⑵～⑷]。由于腎上腺素的止血作用，一般滲血不多，只有少數(shù)小血管需要結(jié)扎。
4
切開肛管白線　擴(kuò)肛后，用4把組織鉗夾住肛門白線處，拉開、顯露肛門內(nèi)“粘膜”(實際是白線以上的移行上皮)。切開肛管“粘膜”一圈，向上潛行分離“粘膜”下層，使之與直腸上端向下分離的粘膜下層溝通。至此，直腸粘膜層和肌層已完全分離，使直腸壁成為只有漿膜和肌層的鞘[圖1⑸]。
5
切斷乙狀結(jié)腸系膜　分離并切斷乙狀結(jié)腸系膜，結(jié)扎乙狀結(jié)腸2級血管，保留近段結(jié)腸的血運。
6
拉出巨結(jié)腸腸袢及部分近段結(jié)腸　在需切除的結(jié)腸壁上界做一縫線作為標(biāo)記，把直腸粘膜層、巨結(jié)腸和近段結(jié)腸從直腸肌鞘中拉出肛門外，一直到露出標(biāo)記線為止[圖1⑹]。這樣，直腸肌鞘即與近端結(jié)腸的漿膜層相貼合，術(shù)后將發(fā)生粘連。在距肛門口5～10cm處切斷近段結(jié)腸，即將巨大的乙狀結(jié)腸和直腸粘膜層切除。在近段結(jié)腸殘留內(nèi)插入肛管，作荷包縫包固定。在直腸肌鞘和結(jié)腸漿膜層之間置1條香煙引流，從肛門口引出體外，以防肌鞘內(nèi)積血而繼發(fā)感染。然后，間斷縫合結(jié)腸漿肌層與肛門四周皮膚，再在腹腔內(nèi)間斷縫合直腸肌鞘殘端和結(jié)腸的漿肌層?？p合后腹膜，關(guān)閉腹壁各層。

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