腦血管畸形手術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.手術(shù)計(jì)劃應(yīng)周密穩(wěn)妥，一般原則是開顱后先設(shè)法找出其供應(yīng)動(dòng)脈，予以結(jié)扎，在切除畸形灶后再處理靜脈。如病人情況惡化，即可停止手術(shù)，術(shù)后也可減輕癥狀。腦靜脈畸形的靜脈內(nèi)充有動(dòng)脈血而變紅色，有時(shí)不易和動(dòng)脈鑒別，此時(shí)誤把靜脈結(jié)扎，勢(shì)必引起血管瘤更充血，甚至使管壁較薄的靜脈脹破而出血。

　　2.大出血　腦血管瘤切除時(shí)，大出血的可能性是經(jīng)常存在的，應(yīng)按預(yù)定手術(shù)計(jì)劃，在直視下細(xì)致操作，盡可能避免出血;如一旦發(fā)生出血，其主要原因往往是供血?jiǎng)用}未能妥善處理，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)造影片及術(shù)前計(jì)劃顯露供血?jiǎng)用}的主干(如大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等)，并用血管夾或動(dòng)脈瘤夾控制。為了減少在顯露供血?jiǎng)用}主干過(guò)程中繼續(xù)出血，可請(qǐng)助手把繞過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈的胖子皮圈收緊，暫時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，但時(shí)間越短越好，如一時(shí)不能解決問題，可間斷放松膠皮圈，以免時(shí)間過(guò)久，使腦組織缺血;或可把血壓降至10.7～12.0kPa(80～90mmHg收縮壓)。如供血?jiǎng)用}顯露不良時(shí)，術(shù)者可用手指把已分出的血管瘤緊緊捏住，沉著而迅速地繼續(xù)沿血管瘤分離，邊分離邊上銀夾止血或雙極電凝燒灼;助手則用吸引器清理手術(shù)野。把主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎后，出血多可停止，同時(shí)應(yīng)按估計(jì)失血量加快輸血。但這是一種不得已才采取的措施。

　　另一種大出血是“正常灌注壓突破綜合征”引起的，雖然少見，但如處理不當(dāng)，常會(huì)使手術(shù)失敗。當(dāng)血管瘤供應(yīng)動(dòng)脈粗大時(shí)，動(dòng)脈血經(jīng)畸形灶血管直接導(dǎo)入靜脈，使動(dòng)脈內(nèi)壓降低及靜脈內(nèi)壓升高，病變附近腦血管長(zhǎng)期處于極度擴(kuò)張及低壓狀態(tài)，使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能喪失。病變切除后，該區(qū)域的腦血管流量將隨腦灌注壓的上升而增加，導(dǎo)致正常灌注壓突破綜合征，表現(xiàn)為腦組織的急性腫脹、滲血甚至廣泛出血。處理方法是延長(zhǎng)降血壓的時(shí)間，并增加降血壓的幅度。如血管瘤位于額極、顳極等非重要功能部位，也可作較廣泛的腦葉切除，直到腦組織不再滲血或出血。

　　3.休克　主要由于大出血所致，術(shù)中減少失血及等量輸血是根本的預(yù)防方法。但如休克已經(jīng)嚴(yán)重，輸入足量全血仍不見迅速好轉(zhuǎn)時(shí)，還要注意采取以下措施：①輸入平衡液1000ml，再輸入低分子(分子量10000～40000)右旋醣酐500～1000ml，以便擴(kuò)大血容量;最近有采用氟碳人造血液，每次可輸入500～1000ml，但有類過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏體質(zhì)者一般不宜輸入;②增加心收縮效應(yīng)(可用異丙基腎上腺素或多巴胺等);③充分給氧;④適當(dāng)降溫;⑤應(yīng)用大量激素(如靜脈輸入地塞米松等);⑥注意彌散性血管內(nèi)凝血的可能，并給予必要的檢查及處理。

　　4.術(shù)中找不到病灶　深部或較小的血管瘤有時(shí)不易尋找，因此，術(shù)前要認(rèn)真分析和定位，選擇正確的手術(shù)入路，術(shù)中應(yīng)沿供應(yīng)動(dòng)脈耐心細(xì)致地追蹤探查。如系一條主要供應(yīng)動(dòng)脈的小病灶，有時(shí)單純結(jié)扎該動(dòng)脈也可收到滿意效果。必要時(shí)可用帶有銀夾的腦棉片(需黑絲線扎住，以防遺漏在切口內(nèi))塞入病灶附近處，在手術(shù)臺(tái)上作正、側(cè)位腦血管造影，判定病灶和銀夾的距離以助尋找。

　　5.因顱內(nèi)出血致腦疝而行緊急開顱手術(shù)的血管瘤病人，應(yīng)以清除血腫、解除腦疝壓迫、搶救生命為主要目標(biāo)。術(shù)中如能發(fā)現(xiàn)血管瘤，則按上述要求步驟處理。如血管瘤范圍廣泛且供應(yīng)動(dòng)脈來(lái)源不清，則不可盲目切除血管瘤，防止導(dǎo)致大出血，危及病人生命。待病人情況穩(wěn)定后，再行腦血管造影明確診斷，進(jìn)行二次擇期手術(shù)，切除血管瘤。

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