全膀胱切除術(shù)

全膀胱切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質(zhì)、侵犯深度以及有無(wú)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。
2
檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無(wú)腎積水、結(jié)石和腫瘤。
3
如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時(shí)可做鋇灌腸檢查，除外結(jié)腸腫瘤。
4
術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。
5
術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。
6
備血1000～1500ml。

全膀胱切除術(shù)手術(shù)過程

1
體位　頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。
2
切口、顯露　下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達(dá)前列腺[圖1⑴]。
3
探查腹腔　切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，如肝臟無(wú)轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無(wú)轉(zhuǎn)移;有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸袢與之粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。
4
切斷輸尿管　在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除(因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤(rùn)，故切除不宜過短)。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作[圖1⑵⑶]。
5
分離膀胱　繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動(dòng)脈和輸精管。沿兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動(dòng)脈切斷和結(jié)扎。將髂總動(dòng)脈分叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部[圖1⑷⑸]。分離前列腺和直腸之間的denovillier筋膜時(shí)，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈[圖1⑹]。
6
切斷尿道　將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長(zhǎng)鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0號(hào)鉻制腸線縫扎[圖1⑺]。
7
局部清除　將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動(dòng)脈切斷、結(jié)扎[圖1⑻]。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)(髂血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動(dòng)脈分叉之下的淋巴結(jié))一并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布?jí)|放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條[圖1⑼];如仍不止，可留置紗布塞條。
8
輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)(方法見腸膀胱擴(kuò)大術(shù))。
9
引流、縫合　在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合[圖1⑽]。

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