神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)

注意事項(xiàng)

　　(一)脊髓背側(cè)的神經(jīng)鞘瘤

　　完成腫瘤部位的椎板切除后，在硬脊膜外即可看到及捫到硬脊膜局限性膨出，切開硬脊膜即可見腫瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，與一神經(jīng)后根相連。伴隨該神經(jīng)根的動(dòng)脈即系供應(yīng)腫瘤的血管。腫瘤可為實(shí)質(zhì)性，也可為囊性變[圖1-1];如為囊性變，用細(xì)針穿刺抽液即可癟縮而利于剝離。切除時(shí)先切開腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜再剝離瘤體，于腫瘤一端縫一牽引線并向上牽引，用剝離子輕輕分離到瘤蒂，在血管處上銀夾或絲線結(jié)扎或雙極電凝燒灼后剪斷，即可把腫瘤取出，頸膨大或腰膨大處神經(jīng)根要盡量保留。瘤床上可見局部血管明顯變細(xì)或有血栓形成、脊髓變形及水腫[圖1-2]。由此可見脊髓壓迫癥的預(yù)后與手術(shù)的早晚及脊髓壓迫是否能完全解除有密切關(guān)系。術(shù)中應(yīng)注意沖洗及吸引器不能直接作用于脊髓上，必須先墊以帶線腦棉片，用吸引器輕吸腦棉片。止血可用雙極電凝。

　　(二)脊髓前方及側(cè)前方的神經(jīng)鞘瘤

　　切開硬脊膜后不能看到或不完全看到腫瘤[圖2-1]，但小心把脊髓的一側(cè)推開即可窺見腫瘤的邊緣。在推開脊髓前必須用腦棉片妥為保護(hù)，牽拉要輕柔。然后剪斷腫瘤側(cè)的上、下齒狀韌帶，輕輕翻脊髓。剪開蛛網(wǎng)膜后，用細(xì)軟剝離子分離，并用縫線輕輕牽引腫瘤。如系帶蒂型者則易于提出，然后按脊髓背側(cè)神經(jīng)鞘瘤切除方法切了作之[圖2-2]。如腫瘤基部很廣或與前方粘連明顯，則可剪斷齒狀韌帶，輕翻脊髓，盡量把腫瘤顯露后縱形切開包膜，用刮匙或活組織鉗伸入囊內(nèi)分塊切除腫瘤[圖2-3]。止血后盡量切除包膜，殘留部分以雙極電凝燒灼。必須注意位于脊髓正前方的某些神經(jīng)鞘瘤易被誤診為脊髓內(nèi)腫瘤，應(yīng)切斷齒狀韌帶并翻轉(zhuǎn)脊髓仔細(xì)探查后才能給予正確診斷及治療。

　　啞鈴形脊髓瘤絕大多數(shù)系神經(jīng)鞘瘤，極少數(shù)為軟骨瘤或骨瘤，其手術(shù)方法均相同。神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于椎管內(nèi)的神經(jīng)后根處，可沿椎間孔蔓延至椎管外呈啞鈴形。在胸部可進(jìn)入后縱隔，在頸部可表現(xiàn)為頸部腫物[圖3]。

　　作椎旁切口。切開皮膚后，在椎管內(nèi)及椎旁分為兩個(gè)顯露途徑，分別取出啞鈴形腫瘤的兩部分。如縱隔或頸部的腫瘤很大，病人不能于一次手術(shù)負(fù)擔(dān)兩處切除時(shí)，可分兩期手術(shù)。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.神經(jīng)鞘瘤周圍常有蛛網(wǎng)膜囊腫，手術(shù)中切勿僅滿足于處理蛛網(wǎng)膜囊腫而遺漏瘤體，應(yīng)仔細(xì)探查，確認(rèn)無腫瘤時(shí)方可中止手術(shù)。

　　2.對(duì)范圍較廣泛哐與脊髓分界不清的腫瘤如結(jié)核瘤、脂肪瘤等，不可勉強(qiáng)分離，最好術(shù)中作冰凍切片，確定病理性質(zhì)，根據(jù)其性質(zhì)行全切除、大部切除或椎板切除減壓等。

　　3.腫瘤椎管外部分切除時(shí)，切除肋骨后推開胸膜時(shí)，注意防止胸膜損傷造成氣胸。如果采用硬脊膜外麻醉而氣胸較重時(shí)，病人可能呼吸困難。因此，此類手術(shù)以選用氣管插管全麻較好，術(shù)終請(qǐng)麻醉師擴(kuò)肺，排除胸腔積氣;如殘留氣體較多，術(shù)后可于第二肋間鎖骨中點(diǎn)處行閉式引流。

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