手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復(fù)術(shù)

手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復(fù)術(shù)術(shù)前準備

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手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復(fù)術(shù)手術(shù)過程

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切除瘢痕　沿攣縮瘢痕緣作大鋸齒狀切開，用銳性及鈍性分離將瘢痕組織徹底切除，顯露皮下，組織[圖1]。切開、分離時，應(yīng)注意勿損傷肌腱和重要血管，矯正畸形后，放開止血帶，用熱鹽水紗布壓迫，徹底止血。
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修復(fù)創(chuàng)面　如瘢痕在掌面，面積較小，可用全厚皮片修復(fù)。如面積大或創(chuàng)面在手指，可用中厚皮片修復(fù)。皮片切取的大小要與創(chuàng)面大小一致。沿創(chuàng)緣作間斷或連續(xù)縫合，再行皮片下沖洗，加壓包扎，固定于功能位或拮抗位。
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爪形手修復(fù)術(shù)
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爪形手是手背重型瘢痕攣縮引起的畸形。其主要表現(xiàn)有：①拇指內(nèi)收，系由于第ⅰ骨間肌和內(nèi)收拇肌攣縮所致;②掌指關(guān)節(jié)過度背伸，關(guān)節(jié)囊背側(cè)攣縮，甚至引起關(guān)節(jié)脫位、粘連和關(guān)節(jié)囊破裂;③近端指間關(guān)節(jié)屈曲或強直;④遠端指間關(guān)節(jié)背伸、屈曲或強直，指甲根暴露，指甲增厚;⑤掌弓消失;⑥腕關(guān)節(jié)多呈屈曲畸形[圖2]。
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上述畸形皆需在術(shù)中矯正。瘢痕切除后的創(chuàng)面，宜用皮瓣修復(fù)，可于腹部取遠位皮瓣，制備皮管等，也可取游離皮瓣、同側(cè)前臂帶蒂皮瓣等。
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遠位皮瓣或游離皮瓣和同側(cè)前臂帶蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依創(chuàng)面大小設(shè)計?，F(xiàn)介紹用皮管修復(fù)的方法。
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皮管制備　根據(jù)手的大小不同，以及爪形手攣縮瘢痕切除后創(chuàng)面的大小，估計出需用皮管的長度和寬度(一般為18×6cm)，在腹部制備皮管。
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皮管轉(zhuǎn)移　皮管形成后3周，可將皮管一端切斷，轉(zhuǎn)移到手背橈側(cè)。再過3周后將腹部另一端皮管轉(zhuǎn)移到手背尺側(cè)[圖3]。
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瘢痕切除　全部完成皮管轉(zhuǎn)移后3周，沿瘢痕緣切開，將瘢痕組織完全切除。如遇瘢痕與深層組織粘連，分離時應(yīng)注意不要損傷尚存的肌腱、血管、神經(jīng)與深層組織，然后徹底止血[圖4]。
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掌指關(guān)節(jié)復(fù)位　瘢痕切除后，掌指關(guān)節(jié)多數(shù)仍呈背伸狀態(tài)，不能復(fù)位，需進一步處理。
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⑴切斷側(cè)副韌帶：在關(guān)節(jié)處沿伸肌腱的兩側(cè)縱形切開，找到側(cè)副韌帶，予以切斷或部分剪除，有時可使關(guān)節(jié)復(fù)位[圖5]。
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⑵松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，分離關(guān)節(jié)內(nèi)粘連：側(cè)副韌帶切斷后，關(guān)節(jié)仍不能復(fù)位，說明背側(cè)關(guān)節(jié)囊已有攣縮，可將伸肌腱拉向一側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊和掌骨頭、頸部。在該處骨膜及關(guān)節(jié)囊上作└┘形成v形切開，分離成瓣，并試行復(fù)位。如仍不能復(fù)位，說明關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連，應(yīng)顯露關(guān)節(jié)面，用小型剝離器將關(guān)節(jié)內(nèi)粘連分離，可能使關(guān)節(jié)復(fù)位。然后，將骨膜瓣向前推進，作v-y形成形術(shù)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊的缺損[圖6⑴～⑶]。
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⑶掌指關(guān)節(jié)成形：如經(jīng)上述處理后，掌指關(guān)節(jié)仍不能屈曲及完全復(fù)位，則需將掌骨頭切除。切除的多少應(yīng)以掌指關(guān)節(jié)屈曲為度，不能過多切除。掌骨頭切除后的骨端用骨銼修成圓形[圖7]。
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矯正拇指內(nèi)收畸形　沿伸拇長肌腱尺側(cè)切開筋膜，顯露第一指骨的尺側(cè)面，切斷部分內(nèi)收拇肌和第一骨間肌纖維，使拇指恢復(fù)外展位[圖8]。對于有掌指關(guān)節(jié)脫位的病例，可將掌骨頭部分切除，使掌指關(guān)節(jié)復(fù)位。
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伸肌腱的處理　如經(jīng)上述處理，掌指關(guān)節(jié)仍不能屈曲，應(yīng)考慮肌腱短縮，可用肌腱移植或肌腱延長術(shù)加以糾正。如有肌腱損傷，應(yīng)予以修復(fù)，使手指恢復(fù)伸屈的功能。
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皮瓣修復(fù)　將皮管剖開，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適當部位切斷皮瓣(剪去皮下脂肪，注意勿損傷皮管的血管)，止血后，用皮管的橈側(cè)段修復(fù)“虎口”和拇指創(chuàng)面，尺側(cè)段修復(fù)手背及掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)面[圖9，37]。
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克氏針固定　為預(yù)防術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，宜用克氏針將掌指關(guān)節(jié)固定在屈曲位，拇指固定在外展對掌位[圖11](克氏針固定不得超過3周，否則容易造成關(guān)節(jié)強直)。最后，在皮瓣下用生理鹽水沖洗，皮膚消毒后加壓包扎。
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指間關(guān)節(jié)的處理　一般指間關(guān)節(jié)屈曲或過伸畸形，需待二期整復(fù)。指間關(guān)節(jié)多需作關(guān)節(jié)融合術(shù)，其融合角度決定于掌指關(guān)節(jié)屈曲功能的恢復(fù)情況。指間關(guān)節(jié)多固定在90°～120°之間。處理時可于指間關(guān)節(jié)背側(cè)作橫切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面，按設(shè)計要求作楔形切骨，再用克氏針固定在功能位后縫合皮膚[圖12]。
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如指間關(guān)節(jié)被動功能變好，但不能主動伸直，說明中央腱已損傷，可將兩側(cè)側(cè)副腱向中央拉攏縫合，代替中央腱的功能[圖13]。

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