吻合血管的腓骨切取術(shù)

吻合血管的腓骨切取術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
預(yù)防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會(huì)發(fā)生壞死，而招致失敗。預(yù)防措施是：對受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴(yán)格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個(gè)月后才可施行植骨手術(shù)，否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細(xì)菌，使感染復(fù)發(fā)。這類病人術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)時(shí)應(yīng)盡量利用抗感染力較強(qiáng)的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運(yùn)要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進(jìn)行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運(yùn)不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過多次手術(shù)或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣疏松，有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時(shí)間的外固定，將會(huì)造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。
4
術(shù)前攝x線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)手術(shù)(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術(shù)前應(yīng)對移植骨的全長攝正、側(cè)位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。
5
吻合血管的骨移植術(shù)前，應(yīng)當(dāng)用超聲血流儀探測供區(qū)和受區(qū)肢體的主要?jiǎng)用}是否存在及血流情況，以便設(shè)計(jì)手術(shù)。一般受區(qū)動(dòng)脈多選用肢體主要?jiǎng)用}的分支作吻合，如股動(dòng)脈的股深動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈等。如受區(qū)有2條主要?jiǎng)用}如尺、橈動(dòng)脈，脛前、后動(dòng)脈，亦可選用其中1條主要?jiǎng)用}作吻合，其先決條件必須是另1條主要?jiǎng)用}經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實(shí)供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的腓骨切取術(shù)手術(shù)過程

1
體位　如受區(qū)為上肢，供區(qū)為對側(cè)腓骨，病人取半側(cè)臥位、上肢伸肘，外展90°，置于手術(shù)臺(tái)旁的小臺(tái)上。如受區(qū)為對側(cè)下肢，則病人平仰臥，受區(qū)肢體伸直;供區(qū)臀部墊高30°～45°，供肢屈膝并內(nèi)收股部;或先取半側(cè)臥位，腓骨完全游離后，再改平臥位。
2
切口　從腓骨頭的后側(cè)開始，向前至腓骨頸，再沿腓骨外后側(cè)下行至所需的長度，但不超過腓骨遠(yuǎn)側(cè)1/4[圖1⑴]。如需切取腓骨頭，則切口可沿股二頭肌腱后緣向上伸延5～6cm。
3
顯露血管、神經(jīng)　切開皮膚，皮下組織及筋膜后，先于股二頭肌的后內(nèi)側(cè)緣找出腓總神經(jīng)，用膠皮條牽開，并向下分離。在有槽探針保護(hù)下切開腓骨長肌，分離出腓淺及腓深神經(jīng)[圖1⑵]。再自腓骨中段分開腓骨長肌與比目魚肌的間隙，在手指保護(hù)下切斷比目魚肌在腓骨上段的止點(diǎn)，向后拉開比目魚肌，即可見腓動(dòng)、靜脈自屈長肌的腱弓進(jìn)入該肌的深面[圖1⑶]。沿腓動(dòng)、靜脈向近端分離，注意勿損傷進(jìn)入腓骨、肌肉和皮膚的分支，直至腓動(dòng)、靜脈發(fā)自脛后動(dòng)、靜脈的起始點(diǎn)。
4
切取腓骨　沿腓動(dòng)、靜脈的淺面，切開屈長肌肌腹至所需長度，在保護(hù)腓總神經(jīng)不受損傷的前提下，切開腓骨長、短肌，并在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受區(qū)植骨所需的長度(該長度等于受區(qū)骨缺損的長度加與接受骨固定用的長度約4～5cm)剝離肌肉后用線鋸或電鋸切斷腓骨的遠(yuǎn)端及近端[圖1⑷]。這樣腓骨可以向前或向后旋轉(zhuǎn)，便于分離。用持骨鉗夾住腓骨斷端，或用彎止血鉗插入腓骨近端，將腓骨向后旋轉(zhuǎn)，切開伸趾長肌，伸長肌及骨間膜(注意勿損傷骨間膜后脛后血管、神經(jīng)束)。再將腓骨向前旋轉(zhuǎn)，在脛后神經(jīng)的外側(cè)與腓動(dòng)、靜脈之間，自下而上地切斷脛后肌[圖1⑸]，并保留該肌附于腓骨的厚度達(dá)0.5～0cm。切斷腓骨的遠(yuǎn)側(cè)端，結(jié)扎和切斷遠(yuǎn)側(cè)腓動(dòng)、靜脈。至此，移植的腓骨段除近側(cè)腓動(dòng)、靜脈相連外，均已游離。此時(shí)松開氣性止血帶，觀察移植腓骨的血運(yùn)。如骨膜、骨髓腔及附著的肌肉有活躍出血，說明血供良好。如受區(qū)的手術(shù)已完成，即可分別切斷和縫扎腓動(dòng)、靜脈的起始部，切斷血管的遠(yuǎn)端不結(jié)扎[圖1⑹]。切斷后將帶腓動(dòng)、靜脈的腓骨轉(zhuǎn)移至受區(qū)。
5
切取帶腓骨頭的腓骨　如需切取帶腓骨頭的腓骨，應(yīng)在游離并保護(hù)腓總神經(jīng)后，先在腓骨頭的尖端切斷股二頭肌腱及外側(cè)副韌帶的附著部。再切開腓骨長肌及比目魚肌的附著部，并保留部分肌纖維于腓骨頭。最后切開脛腓前、后韌帶及關(guān)節(jié)囊。即可用骨膜剝離器插入脛腓上關(guān)節(jié)，并將之撬開，游離腓骨頭，其他步驟同上。
6
縫合　供區(qū)徹底止血，逐層縫合。

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