膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)

膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭(zhēng)取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問(wèn)題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。
2
關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會(huì)引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會(huì)改善整個(gè)肢體的功能。
3
肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。
4
炎性關(guān)節(jié)病變(如結(jié)核性、化膿性)應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。
5
如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會(huì)有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定;如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會(huì)引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會(huì)引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮;并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟。

膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位　仰臥位。
2
切口、顯露　在充氣止血帶下進(jìn)行手術(shù)。用膝關(guān)正中或前內(nèi)側(cè)切口，∧形切開(kāi)股四頭肌腱，沿髕骨兩側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，連同髖骨下翻，即可顯露膝關(guān)節(jié)腔前面[圖1⑴]。也可切斷髕韌帶，連同髕骨上翻，顯露關(guān)節(jié)腔。
3
清除病灶　先切除前側(cè)有病變的關(guān)節(jié)囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨，髕骨健康部分可保留不切，備作植骨用。然后，屈曲膝關(guān)節(jié)，將兩側(cè)皮瓣拉向后側(cè)，緊貼骨外面銳性剝離內(nèi)、外側(cè)副韌帶，再切斷前后交叉韌帶，切除半月板，即可將關(guān)節(jié)完全脫位[圖1⑵]。用紗布繞過(guò)股骨下端提起，徹底清除后側(cè)病灶。注意防止損傷后側(cè)的腘窩血管與神經(jīng)。
4
切除骨端　根據(jù)病變的范圍及切除平面的設(shè)計(jì)，將骨端周?chē)能浗M織作適當(dāng)?shù)墓悄は聞冸x，特別是后側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處要分離好，使股、脛骨的端部至少露出2～3cm[圖1⑶]。拉開(kāi)并妥善保護(hù)周?chē)浗M織后，用板鋸或?qū)捁堑肚谐嵌恕Ｒ话阆惹谐晒?，然后切除脛骨。切除時(shí)，可互用對(duì)側(cè)骨端來(lái)保護(hù)，以免損傷軟組織及后側(cè)的重要血管、神經(jīng)[圖1⑷⑸]。此外，還須注意下列3點(diǎn)：
5
⑴骨端切除范圍應(yīng)盡量縮小，以保存肢體的最大長(zhǎng)度，但又要徹底切除病骨。因此，對(duì)各種不同的骨破壞，應(yīng)個(gè)別設(shè)計(jì)。對(duì)破壞較小的可以一次平面切除;對(duì)兩端骨面破壞不勻的，應(yīng)以余補(bǔ)缺;如有較大腔洞的，可作局部切除，利用髕骨或取髂骨塊填充[圖1⑹]。
6
⑵膝關(guān)節(jié)融合的功能位以微屈約10°為最合適，但不能有側(cè)向成角或扭轉(zhuǎn)。骨端切除應(yīng)呈水平位，不要傾斜，以免加壓后發(fā)生移位。因此，為達(dá)到這一理想角度，鋸骨時(shí)，可先將股、脛骨干互放在85°屈位，然后將兩個(gè)關(guān)節(jié)面互成直角切除，使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°[圖1⑺]。
7
⑶切骨面要平整，才能使接觸面大，愈合快，愈合牢靠。用鋸操作比較簡(jiǎn)便，也可用寬扁鑿鑿除。
8
穿釘加壓固定　將股、脛骨斷面密切對(duì)合，置小腿于無(wú)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收、外展的中立位，由專(zhuān)人保持位置。在距離骨斷面3～5cm處選定股、脛骨穿釘點(diǎn)，上、下穿釘點(diǎn)的連線(xiàn)必須與骨斷面垂直。因此，穿釘點(diǎn)不一定一律要在骨前、后徑的中心，可以稍行偏前或偏后來(lái)適應(yīng)切斷平面[圖1⑻]附圖]。穿釘前先將皮膚的切口對(duì)合，在相應(yīng)骨穿釘點(diǎn)的皮膚上用刀尖刺破一小口，將釘刺入皮下各層軟組織(股骨穿釘由內(nèi)向外，脛骨由外向內(nèi)，以免損傷神經(jīng)、血管)。將釘尖放在預(yù)定的骨穿釘點(diǎn)，用錘輕輕捶入，或用手搖鉆慢慢鉆入，使之穿出對(duì)側(cè)皮膚小切口，并使兩邊露出釘?shù)拈L(zhǎng)度相等。進(jìn)釘時(shí)應(yīng)注意釘?shù)姆较?，兩釘必須平行，又垂直于骨干的縱軸線(xiàn)，否則容易發(fā)生膝內(nèi)、外翻或股、脛骨旋轉(zhuǎn)移位。然后，套上膝關(guān)節(jié)加壓融合器，擰緊螺絲，加壓固定[圖1⑻]。一般加壓至鋼釘稍有彎曲，輕輕抬起小腿時(shí)骨斷面比較穩(wěn)定而不移位即可。壓縮過(guò)度反而會(huì)引起骨質(zhì)吸收。在加壓前，應(yīng)注意在兩骨之間勿夾入軟組織;加壓后，應(yīng)再檢查骨面的對(duì)合情況，如有骨突起應(yīng)加以修整，如有縫隙應(yīng)加以植骨充填。最后沖洗傷口，放開(kāi)止血帶，徹底止血后逐層縫合，石膏托外固定。

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